235.Иммунные тромбоцитопенические пурпуры. Определение. Клинические формы. Этиологические причины. Патогенез тромбоцитопении и патогенез геморрагического синдрома.

Имунная тромбоцитопения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией (меньше 100 000/мкл) при неизменном/повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге и присутствием на поверхности кровяных пластинок и в плазме больных антитромбоцитарных антител, обычно воздействующими на мембранных гликопротеиновых комплексах IIb/IIIa и/или GPIb/IX, что приводит к разрушению тромбоцитов клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров, проявляющееся геморрагическим синдромом.

Классификация:

А.Клинические формы иммунных тромбоцитопений:

1)Неонатальные тромбоцитопении: - аллоиммунная(НАИТ):несовместимость родителей по аллоантигену НРА-1; - Трансиммунная неонатальная тромбоцитопения(ТНТ); - Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения;

2)гетероиммунные тромбоцитопении;

3)Аутоиммунные тромбоцитопении (идиопатические: первичные и вторичные)

4)НАИТ(неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения): несовместимость родителей по I-му пластиночному антигену: иммунизация матери аллоантигеном НРА -1, присутствующим на тромбоцитах отца и плода; аллоантитела вызывают тромбоцитопению у плода; длительность тромбоцитопении у новорожденного в течение 2 – 3 недель; может развиться при 1-й беременности

5)ТНТ(трансиммунные неонатальные тромбоцитопении: Развиваются вследствие проникновения через плаценту аутоантител матери, имевшей когда-либо ТП или другое аутоиммунное заболевание;

6)Изоиммунная неонатальная ТП: развивается в результате продукции изоантител к неизмененным антигенам плода gpIIb/IIIa, gpIb/IX/V у женщин с тромбастенией Гланцмана, синдромом Бернара-Сулье.

Б.По течению: впервые выявленная - длительность до 3 месяцев; персистирующая (затяжная) ИТП - длительность 3-12 месяцев; хроническая ИТП - длительность более 12 месяцев

В.По степени тяжести геморрагического синдрома: 1)тяжелая – пациенты с клинически значимой кровоточивостью не зависимо от уровня тромбоцитов. Случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие инициации терапии, или случаи возобновления кровотечений с потребностью в дополнительных терапевтических пособиях разными препаратами, повышающими число тромбоцитов, или в увеличении дозировки используемых лекарственных средств. 2)рефрактерная – невозможность получения ответа или полного ответа (тромбоциты менее 30х109/л) на терапию после спленэктомии; потеря ответа после спленэктомии и необходимость медикаментозного лечения с целью минимизации клинически значимых кровотечений.

Этиологические причины ИТП:

1)Инфекции: – бактериальные: сепсис, врожденный сифилис; – вирусные: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, синдром врожденной краснухи, энтеровирус, ВИЧ, гепатит С;

2)Иммунные расстройства: аллоиммунизация — аллоиммунные ТП; материнские аутоантитела при красной волчанке, иммунные ТП; аномалии костного мозга.

3)Врожденная мегакариоцитарная гипоплазия: панцитопения Фанкони; апластическая анемия; синдромы трисомий (чаще по 13-й и 18-й хромосомам); – остеопороз; – врожденный лейкоз.

4)Лекарства, назначаемые матери — толбутамид, гидралазин, гидантоин, азатиоприн.

5)Лекарства, назначаемые ребенку: а) влияющие на каскад арахидоновой кислоты в тромбоцитах (ингибиторы фосфолипазы А2 — гидрокортизон, преднизолон и др.; ингибиторы циклооксигеназы — ацетилсалициловая кислота (аспирин). б) влияющие на уровень цАМФ в тромбоцитах (повышающие его): – ингибиторы фосфодиэстеразы — дипиридамол (курантил), теофиллин, эуфиллин, трентал, папаверин;

в) ингибирующие образование и действие тромбина: гепарин;

6. Синдром внутрисосудистого свертывания крови: – ДВС-синдром; – тромбозы крупных сосудов (аорты, почечной вены);

7. Другие: – синдром после заменного переливания крови; – тиреотоксикоз матери и неонатальный тиреотоксикоз; – метаболические расстройства (гиперглицеринемия, цирроз, муколипидозы); – тромботическая ТП (болезнь Мошковица); – переношенность или задержка внутриутробного развития (ЗВУР), часто в сочетании с гестозом; – нейробластома; – холодовая травма; – перинатальные легочные синдромы.

Патогенез тромбоцитопении при ИТП:

• Нарушение функции Т-супрессоров(генетически обусловленное и вследствие нарушения взаимодействия между выработкой идиотипических и антиидиотипических антител);

• Активация факторов комплемента(внутрисосудистая комплемент опосредованная деструкция тромбоцитов);

• Усиление мононуклеарного фагоцитоза(активация системы фагоцитирующих макрофагов);

• Образование ЦИК(состоящие из фрагментов разрушенных тромбоцитов);

• Увеличение количества сенсибилизированных лимфоцитов и цитотоксических антител к нормальным лимфоцитам;

• Роль селезенки ( место синтеза антитромбоцитарных антител и деструкции тромбоцитов);

• Антитромбоцитарные антитела могут связываться с антигенами мембраны МГКЦ и разрушать последние; • Тромбоцит-ассоциированные антитела принадлежат к классу IgG и М, направлены против gp IIb/IIIa и /или gpIb/IX.

• Продолжительность жизни тромбоцитов при ИТП от 1-4 час. до нескольких минут.

Патогенез геморрагического синдрома при ИТП:

• Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими функциями: - ангиотрофической, - Адгезивной(прилипание к месту повреждения эндотелия), - Агрегационной(склеивание тромбоцитов в виде сетки и образование тромбоцитарного тромба), - Участие в плазменном гемостазе, - Репаративной(тромбоциты выделяют тромбоцитарный фактор роста).

• При ИТП снижается число тромбоцитов, нарушается питание сосудистой стенки, происходит повышенная ломкость капилляров, они легко кровоточат;

• Возникает два типа кровоточивости: петехии и синяки/экхимозы.