263. Гемофилия. Антиингибиторный коагуляционный комплекс. Тактика остановки кровотечений при ингибиторных формах. Выработка иммунологической толерантности. Диспансерное наблюдение.

Лечение ингибиторных форм гемофилии остановка кровотечений по факту:

«Низкореагирующие» пациенты титр ингибитора- < 5,0 БЕ/мл • Для остановки кровотечения вводят концентрат ФVIII 20-40 МЕ/кг(гемофилия А), или концентрат ФIX(гемофилия В) из расчета 20-40 МЕ на каждую единицу ингибитора(максимально до 200 МЕ/кг) + гемостатическая доза соответственно(from C.K.Kasper,1989). При отсутствии эффекта – лечение как высокореагирующих пациентов.

«Высокореагирующие» пациенты ингибитор > 5 БЕ/мл; - показано введение концентрата факторов с шунтирующим механизмом активации свертывания крови до остановки кровотечения

Гемофилия А – ( II, VIIa, X и IX) – 100 МЕ/кг х 2 раза;

Гемофилия В – (rVIIa) 90 мкг/кг каждые 3 часа;

Поэтапный перевод на вторичную профилактику после проведения ИИТ.

Выработка иммунологической толерантности(Боннский протоколVIIIф. 50-100МЕ/кг ежедн. Каждые 12 час. или 1 раз в 2 дня при ВЕ>5ед.) для снижение ингибитора; (Мальмё), ITI и др.

- Плазмаферезы;

- Иммуносупрессия: кортикостероиды в/в, ВВИГ, циклофосфан.

- Остановка кровотечений шунтирующими препаратами: АИКК(антиингибиторный коагуляционный комплекс):

- Фейба 40-50 ед/кг каждые 8-12 час; Ново-Сэвен(коагил) 270 мкг/кг однократно;(для профилактики 3 раза в неделю по 85 МЕ/кг, болюсно).

- Моноклональное антитело- Concizumab. п/к эмицизумаб(гемлибра).

- При низком ингибиторе достаточно повысить дозу концентрата фактора. Ритуксимаб

Диспансерное наблюдение: Специализированная медицинская помощь в центрах по лечению гемофилии; Воспитывать детей необходимо в обычном режиме; Регулярно проводить профилактическую санацию зубов; Вакцинировать больных против вирусных гепатитов А и В; Осмотр в центре каждые 3 мес.; Один раз в год кровь на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, биохимический анализ крови, определение VIII, IX факторов и ингибитора.

264.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Определение. Терминология. Детерминанты ДВС- синдрома. Аксиомы ДВС-синдрома. Этиологические факторы. Пусковой момент патогенеза. Основные звенья патогенеза.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром) — это неспецифический патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что приводит к активизации, потреблению и последующему истощению факторов свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и других систем гемостаза и проявляется распространенным свертыванием крови в сосудах, тромботическими процессами, блокадой микроциркуляторного русла и кровотечениями.

Детерминанты ДВС:

• Этиологическая детерминанта- это любая патология и экстремальное воздействие. Лечение всегда специфично и направлено против конкретной болезни;

• Патогенетическая детерминанта – это тромбинемия. Она постоянна при любой патологии.

• Две фазы ДВС –тромботическая и геморрагическая

Аксиомы ДВС- синдромов

• А – ДВС- синдромы всегда вторичны.

• Б - ДВС- синдромы «дозозависимы»

• В - ДВС- синдромы мультисистемны.

Этиологические факторы

1. Все терминальные состояния и разновидности шока(травматический, ожоговый, септический, анафилактический, кардиогенный и др.)

2. Все острые инфекционно-септические заболевания, независимо от ворот инфекции и вида возбудителя(бактериемии, вирусемии, микст-инфекции) и органной локализации.

3. Тяжелые травмы(синдром сдавления, обширные операции на паренхим. органах и др.)

4. Острая массивная кровопотеря

5. Все виды острого внутрисосудистого гемолиза(АИГА, ПНГ, несовместимая трансфузия).

6. Иммунные и иммунокомплексные заболевания,

7. Акушерская патология,

8. Острые массивные деструкции органов и тканей,

9. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами гадюковых и гремучих змей,

10.У новорожденных(гипоксия, инфекции, пневмопатии, СДР, ГБН);

11. Реинфекция, оперативные вмешательства на фоне длительно существующей очаговой бактериальной инфекци;

12. Инородные поверхности в просвете сосудов;

13.Гемодинамические нарушения и стазы

Пусковой момент патогенеза

1. Первичное поражение эндотелия сосудистой стенки (активация внутреннего пути плазменного гемостаза)-болезни системы иммунитета, вирусные;

2. Первичное воздействие на тромбоциты растворимых комплексов Аг-Ат(менингококковый сепсис, РТПХ, сердечная недостаточность, шок);

3. Активация внешнего пути гемостаза вследствие первичной инфузии прокоагулянтов( внутрисосудистый гемолиз, разрыв плаценты, инфаркты и др.);

4. Сочетание выше указанных факторов (лейкозы, сепсис, ожоги, ГУС и др.);

Основные звенья патогенеза

1. Тромбинемия(активация внутрисосудистого свертывания крови, образование РФМК, Д-димеров, ПДФ);

2. Истощение АТ-III, протеинов C и S, простациклина, плазминогена и др.;

3. активация других плазменных протеолитических систем (калликреин-кининовой, комплемента, фибринолитической, накопление продуктов белкового распада);

4. снижение тромборезистентности эндотелия;

5. активация клеточного звена системы гемостаза;

6. блокада микроциркуляции в органах сгустками фибрина и агрегатами клеток крови- «шок-органы», ПОН;

7. развитие системной воспалительной реакции(вазоактивные кинины, лейкотриены, Протеазы, TNF и др.).