62. Ожирение. Лечение (диетотерапия, физическая активность). Риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа и других заболеваний. Профилактика в возрастном аспекте.

Лечение

Основу терапии ожирения составляет комплекс мероприятий, включа- ющих коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки — мотивационное обучение с привлечением родите- лей и семьи (Школа ожирения) (AII).

Меры по изменению образа жизни.

Недавние метаанализы показали, что клинические меры, основанные на программах, направленных на изменение образа жизни, позволяют добиться снижения ИМТ, оцениваемого в педиатрической практике в стандартных отклонениях (SDS), не более чем на 0,03—0,05 SDS ИМТ в течение примерно 1 года наблюдения [12, 13, 14].

Диетотерапия — стол № 8 по Певзнеру.

Физическая нагрузка. Согласно рекомендациям ВОЗ, адекватная фи- зическая активность для детей и подростков в возрасте 5—17 лет подра- зумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 мин. Физическая активность свыше 60 мин в день дает дополнительные преимущества для здоровья. Для снижения веса большая часть еже- дневной физической активности должна быть посвящена аэробике. Под физической активностью понимаются игры, состязания, занятия спортом, поездки, оздоровительные мероприятия, физкультура или плановые упражнения в семье, школе и по месту жительства [15].

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена (BII).

Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации, — это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жи- ров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отме- ны препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз вос- станавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожи- рения у подростков оценена в контролируемых клинических исследова- ниях, согласно которым средняя динамика веса в группе, получавшей орлистат, составила от +0,53 кг (12 мес терапии, 12 мес наблюдения, 539 пациентов) [16] до –6,9 кг (6 мес терапии, 60 пациентов) [17]. Орли- стат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пи- щи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (по 1 капсуле 3 раза в сутки). Длительность лечения может составлять от 3 до 12 мес; при на- значении препарата дольше 3 мес к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке.

Применение препаратов метформина в педиатрической практике раз- решено у детей старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета типа 2.

Использование препаратов октреотида, лептина, гормона роста огра- ничено рамками клинических и научных исследований и не может быть рекомендовано для применения в общей практике.

Применение сибутрамина запрещено во всем мире в связи с выявлен- ными опасными для жизни побочными эффектами.

Исследования последних лет показывают, что мероприятия по борь- бе с ожирением у детей и подростков, направленные на изменение об- раза жизни, включающие мотивационное обучение пациентов и их родителей, а также медикаментозную терапию, обладают краткосрочной эффективностью. В связи с этим лечение ожирения у детей и подрост- ков должно быть длительным.

Бариатрическая хирургия как способ лечения морбидных осложненных форм ожирения у подростков применяется в некоторых странах ми- ра (BIII). Основные условия для проведения бариатрических вмеша- тельств следущие.

1. Достигнутый конечный рост ребенка, стадия полового развития 4 или 5 по Таннеру.

2. Наличие морбидного осложненного ожирения (сахарный диабет ти- па 2, обструктивное апноэ во сне, артериальная гипертензия высо- кого риска и др.).

3. Низкая эффективность предыдущего консервативного лечения дли- тельностью не менее 6 мес.

4. Адекватный психический (отсутствие психических заболеваний, включая нарушения пищевого поведения, а также отсутствие син- дромальных форм ожирения, сопровождающихся сниженным ин- теллектом) и социальный статус пациента (наличие родителей, семьи).

5. Высокая степень мотивации пациента и его родителей — четкое по- нимание необходимости пожизненного соблюдения диеты и замес- тительной терапии витаминами после операции.

6. Для девушек  отказ от беременности на срок не менее 1 года после бариатрического вмешательства.

7. Наличие доступного для пациента специализированного центра с возможностью длительного наблюдения [18, 19].

Согласно результатам международных клинических исследований, бариатрическая хирургия у детей и подростков в сравнении со взрос- лыми чаще дает послеоперационные осложнения, характеризуется низкой приверженностью к лечению в послеоперационном периоде, высокой долей рецидивов набора веса.

В Российской Федерации проведение бариатрических операций для лечения ожирения у лиц младше 18 лет не разрешено.

Критерии эффективности терапии

Критериями эффективности терапии ожирения у детей и подростков являются:

 в краткосрочной перспективе — удержание значения SDS ИМТ в те- чение 6—12 мес наблюдения;

 в долгосрочной перспективе — уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела».

Ведение пациента

В условиях стационара: первичное и мониторинговое комплексное об- следование (скрининг метаболических, сердечно-сосудистых и других осложнений), обучение в Школе ожирения, лечение (диетотерапия и ЛФК).

В амбулаторно-поликлинических условиях: в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес:

 контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, проведение биоимпедансометрии, биохимический анализ крови, анализ Дневника питания и физической активности, занятия с пси- хологом, диетологом, врачом ЛФК;

 ОГТТ — 1 раз в год при исходной нормогликемии, 2 раза в год при нарушениях углеводного обмена;

 исследование липидограммы крови — 2—3 раза в год;

 ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг АД — 1—2 раза в год;

 УЗИ брюшной полости —1—2 раза в год;

 УЗИ малого таза — 1—2 раза в год по показаниям;

 рентгенография кистей рук — по показаниям.

Профилактика ожирения

1. Выявление детей с ИМТ более 1,0 SDS в возрасте 2—9 лет.

2. Обучение родителей вместе с детьми.

3. Грудное вскармливание минимум до 6 мес и обучение беременных.

4. Занятия по питанию и физической активности в школе.