161. Доношенный новорожденный ребенка. Анатомо -физиологические особенности центральной нервной системы.

ЭМБРИОГЕНЕЗ: Закладка нервной системы ребенка происходит на 1-2-й нед внутриутробного развития. Из наружного зародышевого листка (эктодермы) образуется утолщение или медуллярная пластинка, преобразующаяся в мозговую трубку.

Из заднего конца трубки формируется спинной мозг; из переднего расширенного конца трубки путем перетяжек — три первичных мозговых пузыря, из которых в последующем развивается головной мозг. Развитие мозга плода происходит неравномерно: вначале наблюдается более активный рост спинного мозга, затем - полушарий и коры. С 4 по 9-й мес гестации происходит закладка всех главных постоянных борозд и образование вторичных и третичных извилин головного мозга. Чувствительные и двигательные нервы возникают из зачатков спинномозговых узлов, которые заметны уже по краям медуллярной бороздки. Критический период развития мозга — 10-18-я нед гестации, период наибольшей интенсивности деления клеток головного мозга. К рождению у ребенка имеется 25% клеток ЦНС, к году — 90-95%, у взрослых же из 14 млн нейронов функционирует только 7-14%.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ К моменту рождения ребенка более законченными в своем развитии являются ядра гипоталамуса, продолговатый и спинной мозг. Поскольку кора головного мозга, пирамидные пути, полосатое тело к рождению ребенка развиты недостаточно и в функциональном отношении незрелы, деятельность всех жизнеобеспечивающих органов у новорожденного регулируется подкорковыми центрами. У новорожденного масса головного мозга составляет 350-380 г, у мальчика — около 400 г, а у девочки — около 350 г, т.е. около 10% массы тела. У мужчины масса мозга равна в среднем 1400 г, у женщины — 1200-1300 г, т.е. примерно 1/40 массы тела, или около 2%. К концу 1-го года жизни масса мозга увеличивается в 2-2,5 раза, к 3 годам — в 3 раза.

Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни. Дифференцировка нервных клеток заканчивается к 3 годам, а к 7-8 годам кора головного мозга по строению почти не отличается от коры взрослого человека. Миелимизация нервов завершается к 5 годам: внутричерепных нервов — к 3-4 мес, черепных — к 1 году 3 мес, пирамидных путей — к 2-3 годам, блуждающих нервов — к 3-4 годам.

Продолговатый мозг в раннем возрасте в функциональном отношении развит больше, чем другие отделы: действуют почти все его центры — дыхания, регуляции сердца и сосудов, сосания, глотания, кашля, чиханья. Несколько позже начинает функционировать центр жевания. В регуляции мышечного тонуса снижена активность вестибулярных ядер (снижен тонус разгибателей). К 6 годам в этих центрах завершаются дифференцировка нейронов, миелинизация волокон, совершенствуется координационная деятельность центров.

Средний мозг, мозжечок и промежуточный мозг у новорожденного структурно-функционально менее зрелые, и их окончательное развитие происходит к 7,14 и 16 годам соответственно. Хотя функция сенсорных ядер таламуса осуществляется у новорожденного, и он различает вкусовые, температурные, тактильные и болевые ощущения, функция неспецифических ядер таламуса и ретикулярной формации ствола мозга незрелы, чем объясняется короткий промежуток периода бодрствования ребенка в первые месяцы

Центры гипоталамуса созревают неравномерно, к 4 16 годам. Незрелостью центров гипоталамуса объясняется несовершенство терморегуляции, водно-электролитного и других видов обмена веществ, потребностно-мотивационной сферы. Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система. Основные жизненные функции новорожденного регулируются подкорковыми центрами таламопаллидарной системы, что объясняет, в частности, бессознательные, некоординированные атетозоподобные движения новорожденных. По мере развития стриопалидарной системы ребенок выполняет все более точные и координированные движения, создает двигательные программы произвольных движений. Одним из этапов организации движений является пирамидно-стриарный уровень, он включает все основные крупные произвольные движения, формируемые на 1-2-м году жизни ребенка: хватание, переворачивание, ползание, ходьбу, бег. Наиболее высокий уровень организации движений это — кортикальный уровень моторики. От его влияния зависят движения пальцев от первого хватания в 10-11 мес до совершенствования взрослого человека в письме, рисовании, вязании, игре на музыкальных инструментах, хирургической технике и прочих искусствах.

Большие полушария мозга имеют возрастную особенность: извилины и крупные борозды малой высоты и глубины, поэтому поверхность мозга меньше. Мелких борозд мало, их число увеличивается уже в первые месяцы жизни ребенка, они формируются в течение первых 5-6 лет. Размеры лобной доли мозга относительно меньше, чем у взрослого человека, затылочной — наоборот, больше. Кора больших полушарий в раннем онтогенезе в структурнофункциональном отношении созревает позднее.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных сращена с костями черепа и мозговой тканью, в результате чего высока возможность травмирования. Все мозговые оболочки тонкие, венозные пазухи тоньше и уже, уменьшены субдуральное и субарахноидальное пространства. У ребенка шире желудочки мозга и сильвиев водопровод.

Серое вещество плохо дифференцировано от белого, практически отсутствует миелиновая оболочка. Несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными врожденными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности.

Характерны обильное кровоснабжение мозга ребенка, большая проницаемость гематоэнцефалического барьера, высокая потребность мозга в кислороде (в 7 раз выше, чем у взрослого), а также большое содержание воды (99,9% — у новорожденных, 77,3% — у взрослых). Отток крови от головного мозга у детей первого года жизни замедлен, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Этим объясняется склонность детей первого года жизни к нейротоксикозу при инфекционных заболеваниях вследствие аккумулирования токсичных веществ и продуктов нарушенного метаболизма. Этому же способствует повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Гематоликворный и гематоэнцефалический барьеры имеют ряд особенностей. В раннем постнатальном периоде в сосудистых сплетениях желудоч-кон головного мозга формируются крупные вены, которые могут депонировал шнчительное количество крови и тем самым участвовать в регуляции внутричерепного давления. У новорожденных их проницаемость повышена (например, появление билирубина при повышении концентрации его в крови).

Спинной мозг лежит в позвоночном канале и хорошо защищен позвоночником. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне L,.у новорожденного относительно длиннее и доходит до 1ш, к 5 -6 годам, как у взрослого — до I,. Это следует учитывать при спинномозговой пункции.

К рождению спинной мозг ребенка морфологически и функционально болеесовершенен,чемголовной.К 2 годам строение спинного мозга почти такое же,как и у взрослого. Периферические отделы нервной системы структурно сформированы,но функционируют недостаточно в связи с недостаточной зрелостью корковыхструктур. С момента рождения доношенный ребенок имеет ряд врожденных,или безусловных, рефлексов. К ним относятся сосание, глотание, мигание,кашель, чиханье, акты мочеиспускания, дефекации и т.д.

Врожденные реакции в форме безусловных рефлексов полностью обеспечииаютсуществованиеребенкалишьвпервыеднижизни.Вдальнейшемосновнымив жизнедеятельности ребенка являются приобретенные рефлексы, обеспечивающие необходимый уровень взаимодействия организма с внешней средой.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

С первых дней жизни ребенка функционируют все органы чувств, но их отличает недифференцированный характер реакций со склонностью к генерализации.

Орган зрения закладывается и развивается параллельно с ЦНС, первые 3 нед жизни у ребенка имеется светобоязнь, и глаза все время закрыты. Для детей первых месяцев жизни характерны косоглазие, нистагм, отсутствие расширения зрачка при болевых ощущениях. Глаза в раннем возрасте дальнозоркие с низкой остротой зрения до 4-5 лет. К 3 мес появляется бинокулярное зрение, слежение за движущимися предметами и различение красного и желтого цветов. Слезные железы к рождению не функционируют, первая секреция слезных желез (плач со слезами) начинается с 2-недельного возраста.

Орган слуха ребенка имеет анатомические особенности: узкий и короткий наружный слуховой проход; толстая барабанная перепонка, расположенная горизонтально; евстахиева труба короткая и широкая, с хорошей связью с носоглоткой, что может не только способствовать распространению инфекции, но и хорошему оттоку гноя; ушная сера жидкая и может симулировать гноетечение. Ребенок воспринимает звук с рождения, аудиологический скрининг необходимо проводить всем новорожденным в родильном доме.

Орган вкуса функционирует при рождении, к 4-5 мес дифференцируется полностью.

Орган обоняния: резкие запахи ребенок различает с 1-го мес жизни, а в 7-8 мес различает и слабые запахи.

Орган осязания: раздражение кожи у новорожденного вызывает общую реакцию в виде двигательного беспокойства, к 7-8 мес он может точно прикоснуться к месту раздражения, но болевые точки дифференцирует только к 7-8 годам