План обследования пациента с гиперкортицизмом
Диагностика БИК состоит из трех этапов:
Лабораторное подтверждение эндогенной гиперпродукции кор- тизола:
Исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочой.
Определение концентрации свободного кортизола в образце слюны, собранной пациентом в 23:00.
При невозможности выполнения этих проб исследуют уровень кортизола в крови в 8:00 и 23:00. В норме утренний показатель более чем на 50 % выше вечернего. Данный тест позволяет выявить нарушение цир- кадности продукции кортизола.
Малая проба с дексаметазоном: определение уровня кортизола в сы- воротке крови в 8:00 утра после приема 1 мг препарата в 23:00. У детей младше 15 лет целесообразно проводить двухдневную малую пробу. В тече- ние 48 часов каждые 6 часов пациент принимает 0,5 мг дексаметазона (для пациентов с массой тела менее 40 кг суточная доза препарата 30 мкг/кг). На третий день в 8:00 определяется концентрация кортизола в крови. Нормаль- ный его уровень не превышает 50 нмоль/л. В норме в ответ на введение эк- зогенных глюкокортикоидов по принципу отрицательной обратной связи происходит подавление секреции АКТГ и кортизола. В связи с высокой ва- риабельностью физиологической секреции кортизола рекомендуется исполь- зовать как минимум два теста первой линии.
Лечение
Всем пациентам с впервые установленным диагнозом болезни Иценко-Кушинга должно быть рекомендовано нейрохирургическое лечение в высокоспециализированном центре – эндоскопическая трансназальная аденомэктомия
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ:
-обратное развитие клинических симптомов;
-нормализация уровня кортизола и его циркадного ритма;
-удаление новообразования, уменьшение объема опухоли и/или стабилизация роста;
-сохранение гормональной функции гипофиза при минимальном риске рецидива.
Медикаментозное лечение
-Используют препараты блокирующие стероидогенез, тормозящие синтез глюко- и минералокортикоидов.
Препарат кетоконазол назначают внутрь в дозах от 400 до 2000 мг/сут. Поскольку кетоконазол гепатотоксичен, в ходе лечения необходим контроль показателей функции печени.
-Блокаторы АКТГ – ципрогептадин, вальпроат натрия, бромкриптин
Радиотерапия применяется в качестве метода лечения второй линии. Решение о необходимости лучевой терапии обычно принимают в течение 2–4 недель после операции, если не достигнута ремиссия заболевания. Со- гласно протоколам РТ, доза облучения составляет 45 Грей за 25 фракций на протяжении 35 дней.
72. Нарушения роста. Низкорослость. Критерии оценки физического развития. Этиопатогенетические механизмы. Клинические проявления различных форм нанизма.
Основными критериями физического развития ребенка являются:
- масса тела;
- длина тела (рост);
- окружность головы;
- окружность грудной клетки;
- пропорциональность этих показателей.
Важным моментом в процессе диагностики является сравнение роста ребенка с возрастными нормами с вычислением антропометрических параметров (SDS роста, скорость роста, SDS скорости роста) и обязательным построением кривых роста. Применение перцентильных кривых не только необходимо при диагностике, но очень важно в процессе наблюдения (для выбора тактики ведения) и лечения (для оценки эффективности терапии) таких детей.
SDS (standard deviation score, коэффициент стандартного отклонения) — интегральный показатель, применяемый для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным для соответствующего возраста и пола данным. SDS роста показывает, сколько стандартных отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением
Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями составлял не менее 6 мес.
Оценка пропорциональности телосложения проводится для дифференциальной диагностики с различными формами скелетных дисплазий. С целью выявления стертых, трудно диагностируемых форм помимо анамнестических и клинических данных требуется проведение рентгенологической диагностики, измерение соотношения «верхний сегмент/нижний сегмент» , окружности головы, размаха рук (при пропорциональном телосложении размах рук равен росту).
Классификация низкорослости. (По этиологическому признаку)
1. Конституционально замедленный рост (семейно-индивидуальные особенности иначе гипопластики)
2. Алиментарные нарушения, связанные с недостатком питания
3. Заболевания костной системы: рахит, рахитоподобные заболевания, тубулопатии и др.
4. Хронические заболевания внутренних органов (врожденные энтеропатии, целиакия, муковисцидоз и др.)
5. Заболевания крови (лейкозы, гипопластическая анемия, таласемия и др.)
6. Заболевания ЦНС
7. Хромосомные болезни (напр. болезнь Дауна)
8 и 9 эндокринная патология.
Церебральная гипофизарная карликовость. (Гипофизарные нанизм). В основе болезни лежит либо недостаток выработки рилизинг-факторов гипоталамусом, либо собственно первичная гипофизарная недостаточность. Различают два варианта:
Семейные случаи: у здоровых родителей рождаются дети с гипофизарным нанизмом. Объяснение этого: наследование некоторого мутантного гена, который контролирует выработку СТГ или СТГ-рилизинг-фактора, или существование некого наследования, которая обуславливает низкую активность вырабатываемого СТГ (выделяется, но малоактивен), или третье объяснение: СТГ вырабатывается в нормальных количествах и достаточно активен, но ткани не чувствительны к нему.
Спорадические случаи. Причины этих случаев: а. Родовая травма, механическая травма, гипоксия, кровоизлияния; б. Инфекция; в. опухоли гипофиза (аденома, краниофарингиома);
Клинические проявления наследственной формы: дети рождаются с нормальной массой и ростом, но наблюдается активное отставание в росте с 2-4 лет жизни. По мере развития наблюдается отсутствие появления вторичных половых признаков. Дело в том что в рамках этого варианта выделяют:
Эти люди сохраняют детские пропорции и черта лица на всю жизнь. К сожалению, достаточно быстро наблюдается их увядание.
В клинике могут появляться симптомы гипотиреоза, реже надпочечниковой недостаточности. Интеллект может не страдать, но формируется определенный тип личности: негативизм, замкнутость, и др.
Резкое отставание в интеллектуальном развитии.
Чтобы поставить диагноз спорадического гипофизарного нанизма, необходимо провести семейный анамнез, его внимательное изучение и проведение ряда исследований. Первые - это рутинные исследования, вторые - важнейшие, позволяющие определить уровень соматотропного гормона и тиреотропных гормонов. Во главе угла диагностики церебральной гипофизарной карликовости как первичного генеза, то есть первично-церебральная карликовость так и в случаях семейных вариантов - определение уровня соматотропного гормона и других тропных гормонов, так как в 96% случаях наблюдается сочетание дефицитом тропных гормонов.
ДИАГНОСТИКА.
1. Использование нагрузочных тестов: если уровень СТГ в сравнении с донагрузочным уровнем превышает или ниже контрольных показателей, то это имеет диагностическое значение. Используют физические нагрузки (велоэргометрию) или эндокринологические (глюкагон, инсулин) и если прирост СТГ ниже нормальных значений, то это говорит в пользу заболевания. Если уровень СТГ ниже 10 нг/мл то только в этом случае следует обращать внимание на этот показатель, более 10 нг/мл - это норма.
2. Диагностика ex juvantibus . Диагноз поставлен и назначения соответствующая терапия в случае эффективности лечения диагноз может быть подтвержден). Если заместительная терапия не дает эффекта, необходимо искать другие варианты.
3. Рентгенологическое исследование:
позднее появление ядер окостенения
позднее закрытие зон роста (только во взрослом состоянии)
Дополнительные критерии:
нередко сопутствующая гипохромная анемия
изменения на ЭЭГ
Главное в диагностике - это клинические проявления, рентгенологическое исследование и определение уровня СТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Заместительная терапия - это основное в тактике лечения. Соматотропин 0.1-0.2 ЕД./кг подкожно или внутримышечно, в течение 3-х недель. Далее перерыв 1 неделя и снова трехнедельный курс соматотропина, перерыв и опять 3 недели введения СТГ - трехмесячный курс. Затем трехмесячный перерыв и повторение курса сначала.
Примордиальный нанизм. Заболевание описано впервые в 1902 году. Слово примордиальный говорит о том, что дети, будучи доношенными уже рождаются с низким ростом (25-30 см) и недостаточной массой. При анализе семейного анамнеза у таких детей удается отметить случаи низкорослости.
Причины примордиального нанизма: некоторые считают этот вариант семейно-конституциональным, воздействие негативных факторов на плод во время беременности - однако причины точно не выяснены.
У таких детей при рождении выявляются признаки микроцефалии, гидроцефалии, черепно-лицевые дизостозы, то есть негармоничное развитие костей черепа. При динамическом наблюдении за этими детьми удается отметить, однако нормальную дифференцировку костной ткани, неплохие прибавки в росте (относительно небольшие), половое развитие соответствующее возрасту и они способны к созданию семей и воспроизведению нормальных детей. При физикальном и параклиническом исследовании не удается выявить изменения со стороны внутренних органов. Исследования уровня СТГ и других тропных гормонов не выявляет отклонений от нормы. Эти дети все-таки подрастают, единственное, что им не удается достичь пограничных нормальных показателей роста (это миниатюрные люди, они остаются низкорослыми на всю жизнь).
Гипопаратиреогенный нанизм.
Патология роста связанная с функциональной недостаточностью околощитовидных желез. Различают 2 варианта:
врожденный, которые может быть наследственным, частично сцеплен с полом, также может быть следствие негативного воздействия на плод.
Приобретенный, связан с травмой паращитовидной железы либо с инфекцией, либо с отсутствие их (удаление по каким-либо причинам).
Клиническая картина:
Трофические изменения зубов, кожи, волос, ногтей (зубы коротки, широкая пульпа с очаговыми нарушениями эмали. Кожа сухая, очаговая депигментация, волосы утолщены, грубые, с элементами очаговой алопеции. Ногти толстые, грубые, ломкие).
Снижение слуха
снижение зрения (катаракта)
нарушение функции кишечника (поносы)
отставание в интеллектуальном развитии
рентгенологически выявляется остеопороз, позднее появление ядер окостенения
могут быть кризы с развитием гипопаратиреоидной тетании.
ДИАГНОСТИКА.
Исследование уровня кальция (гипокальциемия менее 2.2 ммоль/л)
Гиперфосфатемия более 1.6 ммоль/л
Удлинение интервала QT на ЭКГ
Снижение уровня паратгормона в крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Препараты кальция 3-4 г/сутки под контролем пробы Сулковича
Витамин Д2 300-400 МЕ и продолжить монотерапию витамина Д2 в дозе: детям до 1 году 50 тыс. МЕ/сут, после года 75-125 тыс. МЕ/сут.
Паратиреоидин 1-2 мл/сутки. Если развивается тетания то надо ввести внутривенно 10% кальция хлорид в дозе 1 мл/кг, не более 10 мл.
73. Низкорослость. Стандарты диагностики. Принципы лечения и показания к соматотропной терапии. (+вопрос 72)
Показания к применению рекомбинантного гормона роста (ГР) у детей:
-Дефицит СТГ
-Синдром Шерешевского-Тернера
-Терминальная хроническая почечная недостаточность
-Дети с ЗВУР, если они к 2-м годам не достигают целевого роста
Важным моментом в процессе диагностики является сравнение роста ребенка с возрастными нормами с вычислением антропометрических параметров (SDS роста, скорость роста, SDS скорости роста) и обязательным построением кривых роста. Применение перцентильных кривых не только необходимо при диагностике, но очень важно в процессе наблюдения (для выбора тактики ведения) и лечения (для оценки эффективности терапии) таких детей.
SDS (standard deviation score, коэффициент стандартного отклонения) — интегральный показатель, применяемый для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным для соответствующего возраста и пола данным. SDS роста показывает, сколько стандартных отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением
Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями составлял не менее 6 мес.
Оценка пропорциональности телосложения проводится для дифференциальной диагностики с различными формами скелетных дисплазий. С целью выявления стертых, трудно диагностируемых форм помимо анамнестических и клинических данных требуется проведение рентгенологической диагностики, измерение соотношения «верхний сегмент/нижний сегмент» , окружности головы, размаха рук (при пропорциональном телосложении размах рук равен росту).
Клинический осмотр включает в себя, помимо общетерапевтического осмотра, оценку фенотипа, пропорций тела, полового и психологического статуса. При осмотре ребенка могут быть выявлены фенотипические признаки врожденных синдромов. Измерение роста сидя с оценкой пропорциональности необходимо для исключения скелетных дисплазий (гипохондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия). При наличии диспропорции необходимы специальные рентгенологические исследования, консультация генетика и специалиста по костной патологии. Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет выявить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования. При неправильном строении гениталий у мальчика возможна дисгенезия гонад, и требуется исследование кариотипа. При дисгенезиях как у мальчиков, так и у девочек наблюдается отставание в росте. Оценивается социальная адаптация ребенка (черты характера, успеваемость в школе, интересы).
Рентгенография кистей
Определение костного возраста важно как для постановки диагноза, так и для прогноза конечного роста. При нарушениях на уровне ростовой пластинки кости (костные дисплазии, синдромальная патология) костный возраст практически не отстает от паспортного. Напротив, для вторичного дефицита роста, особенно обусловленного дефицитом СТГ, а также для идиопатической низкорослости характерно значительное отставание костного возраста от паспортного (более 2 лет). Кроме того, костный возраст позволяет оценить имеющийся у ребенка ростовой потенциал, т. е. предсказать конечный рост. Перцентиль, на котором расположены данные костного возраста, примерно совпадает с конечным ростом.
МРТ гоовного мозга
До стимуляционных проб на СТГ МРТ головного мозга проводится только в случае подозрения на объемный процесс. После подтверждения диагноза дефицита СТГ по результатам одной стимуляционной пробы всем детям необходимо провести МРТ, уделяя особое внимание гипоталамо-гипофизарной области.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение препаратами СТГ (рекомбинантным гормоном роста) рекомендовано детям, рост которых ниже –2,25 SDS (ниже 1-го перцентиля). Оптимальный возраст для начала терапии — от 5 лет до раннего пубертата. При начавшемся пубертате возможно применение аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (для торможения пубертата) в сочетании с терапией препаратами СТГ. Сниженный (или нормальный) уровень ИФР-1 не является показанием (или противопоказанием) к терапии препаратами СТГ при идиопатической низкорослости. Кроме того, при принятии решения о начале терапии необходимо учитывать психологические моменты.
Анаболические стероиды (оксандролон и тестостерон). Оба эти препарата используют при конституциональной задержке роста и пубертата с незначительно выраженным отставанием в росте (> –2,5 SDS) (D). Цель лечения — ускорение темпов роста и достижение нормального роста в периоде детства за счет стимуляции полового созревания. Конечный рост при этом не изменяется. Тестостерон применяют только у мальчиков старше 14 лет с ростом ниже 3-го перцентиля, в препубертате или ранней стадии G2 по Таннеру, с базальным уровнем тестостерона менее 3,5 нмоль/л. Используют тестостерона энантат по 50—200 мг в/м каждый месяц. Оксандролон применяется у детей более младшего возраста (10—14 лет). Его принимают внутрь по 0,1 мг/кг/сут; длительность приема составляет от 3 мес до 4 лет.