287.Хронический миелолейкоз. Клиника в зависимости от стадии заболевания. Диагностика. Генетический маркер хронического миелолейкоза.

Клиническая картина при ХМЛ характеризуется многообразностью проявлений, связанной с неоднородностью симптомов и различной агрессивностью течения. Начальный период болезни у большинства больных может протекать на протяжении ряда лет. Нередко признаки заболевания обнаруживаются при выполнении клинического анализа крови на профилактическом осмотре или по поводу сопутствующей патологии.

Клинические проявления не имеют патогномоничных симптомов и складываются из нескольких синдромов:

синдром опухолевой интоксикации – прогрессирующая слабость не соответствующая степени анемии, снижение аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи, ухудшение течения сопутствующих заболеваний;

синдром опухолевой пролиферации – боли и чувство тяжести в левом боку, связанное с увеличением селезенки, нередким также является и увеличение печени;

анемический синдром – общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия, гипотония, ухудшение течения сердечнососудистых заболеваний;

тромботические осложнения – тромбозы и тромбоэмболии сосудов различных органов и тканей могут возникать при тромбоцитозе и служить поводом к обследованию и установлению диагноза после тромбофлебитов периферических сосудов, инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения;

геморрагический синдром – кровоточивость при минимальных травмах или спонтанные петехиальные или синячковые высыпания, этот синдром чаще может проявляться в фазе акселерации и бластного криза, и обусловлен тромбоцитопенией.

Диагноз ХМЛ устанавливается на основании данных клинико-лабораторных исследований при обязательном обнаружении Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL

Жалобы, анамнез, объективный статус больного, размеры печени и селезенки (пальпаторно в сантиметрах от края реберной дуги);

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня тромбоцитов;

Биохимические показатели крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор,магний), амилаза, липаза, глюкоза;

Морфологическое исследование пунктата костного мозга (миелограмма);

Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костного мозга: исследование не менее 20 метафаз, подтверждение наличия транслокации t(9;22) (q34;q11) (Ph-хромосомы). При неинформативности СЦИ (нет митозов, неудовлетворительное качество материала) показано исследование костного мозга методом FISH: выявление химерного гена BCR-ABL;

При отсутствии Ph-хромосомы и клинико-гематологических признаках ХМЛ также показано исследование костного мозга методом FISH для выявления BCRABL при так называемых «скрытых» транслокациях, которые не могут быть выявлены СЦИ;

Молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта BCR-ABLp210 методом качественной и количественной ПЦР;

При отсутствии обнаружения типичного транскрипта BCR-ABL р210 показано определение редких транскриптов BCR-ABLp190, р230 и других методом качественной или количественной ПЦР; ЭКГ стандартная в 12 отведениях;

Рентгенография органов грудной полости;

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов;

Сбор информации о сопутствующих заболеваниях и сопутствующей терапии.

Общий анализ крови: проводится подсчет лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Данный анализ проводится одним из первых у пациентов с подозрением на заболевание крови. Этот анализ может выявить наличие в периферической крови не менее 5,0х10/9 л малых, морфологически зрелых лимфоцитов, присутствие которых при проведении дифференциальной диагностики не может быть обусловлено другими заболеваниями, протекающими с лимфоцитозом. При первичном обращении на ранней стадии заболевания число лейкоцитов может колебаться в пределах 10- 20х10/л, основную массу (свыше60%) которых составляют малые лимфоциты с небольшим содержанием их переходных форм (лимфобластов, пролимфоцитов).

Биохимический анализ крови: отмечается увеличение активности ЛДГ, гипогаммаглобулинемия, признаки гемолиза.

Морфологическое исследование: в аспирате костного мозга инфильтрация лимфоцитам и должна быть не менее 30%

Иммунофенотипирование: лимфоидные клети при ХЛЛ в основном являются моноклональным и В-лимфоцитами, экспрессирующим и CD19, CD20, CD23 и CD5, с одновременным содержанием низкого уровня на поверхности клетки slg. Т-клеточный антиген (например, CD2, CD3) отсутствуют.

УЗИ органов брюшной полости, лимфоузлов: увеличение размеров печени, селезенки, периферическая лимфоаденопатия.

КТ грудного сегмента: для выявления увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.

ЭхоКГ: для исключения у пациентов пороков сердца, аритмий и других заболеваний, сопровождающиеся поражением отделов сердца.

ФГДС: лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, что может обусловить язвенное поражение желудка, 12- перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение.

Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.

Цитогенетический маркер ХМЛ:

Приобретенная хромосомная транслокация tr(9;22) – Филадельфийская хромосома(Ph+);

Образование слитного(химерного) гена – BCR-ABL;

Продукт химерного гена- белок Р-210;

Повышенный синтез тиророзинкиназ(энзимы, регулирующие сигнальные пути в клетке);

Злокачественная трансформация клетки.