227.Гемолитические анемии детского возраста. Диагностические критерии внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Стандарты диагностики.

Различают гемолитические анемии с внутриклеточным и с вну- трисосудистым гемолизом. Гемолитические анемии, обусловлен­ные внутриклеточным гемолизом эритроцитов, — чаще наслед­ственные заболевания, имеющие хроническое течение. Для них характерно нарушение мембран эритроцитов, приводящее к повышению их проницаемости для ионов натрия и воды, в резуль­тате чего эритроциты приобретают форму сфероцитов. Нормаль­ные эритроциты, имеющие форму двояковогнутого диска, обла­дают способностью изменять ее, уплощаться, что позволяет им легко проходить через синусы селезенки, в самые узкие места кровотока. Эритроциты в форме сфероцитов задерживаются в сину­сах селезенки, разрушаются, фагоцитируются клетками системы фа­гоцитирующих мононуклеаров. Если в селезенке разрушается много эритроцитов, она увеличивается в размерах вплоть до спленомегалии. Внутриклеточный гемолиз еще называют селезеночным. Гемо­лиз эритроцитов сопровождается образованием желчных пигментов.

Клинические признаки гемолитических анемий с внутрикле­точным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Лаборатор­ные признаки внутриклеточного гемолиза: билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале (кал приобретает темно-коричневую окраску), уробилинурия (за счет всасывания больших количеств стеркобилиногена), сниже­ние осмотической резистентности эритроцитов.

Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом — приобретенные заболевания. Развиваются остро, часто возникновение гемолиза связано с воздействием неблагоприятных факторов: токсинов, приемом лекарств и др. Гемолиз происходит в капиллярах почек, его называют почечным гемолизом. При разрушении эрит­роцитов появляется свободный гемоглобин. Если его содержание превышает 1 г/л, то он не весь свяжется с гаптоглобином. Избыток свободного гемоглобина будет проходить через почечный фильтр, он появляется в моче, за счет чего она становится темно- коричневого или черного цвета (гемоглобинурия). Уровень гемогло- бинурии зависит от содержания свободного гемоглобина и уровня гаптоглобина в плазме. При прохождении через канальцы почек свободный гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпи­телии канальцев, появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Если уровень свободного гемоглобина плазмы значительно возрастает, образуется метальбумин плазмы, за счет которого кровь при остром внутрисосудистом гемолизе приобретает лаковый, коричневатый цвет.

Лабораторные признаки острого внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемоглобина, гемосидеринурия.

Диагностика: см вопрос 227

228.Иммунные гемолитические анемии. Определение. Виды иммунных гемолитических анемий.

Иммунные гемолитические анемии развиваются вследствие разрушения эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга антителами или иммунными лимфоцитами.

Виды иммунных гемолитических анемий

• Изоиммунные(аллоиммунные); • Трансиммунные; • Гетероиммунные(гаптеновые); • Аутоиммунные(АИГА);

В зависимости от клеточной направленности антител различают: • АИГА с антителами против антигенов периферической крови; • АИГА с антителами против антигена эритрокариоцитов костного мозга; • АИГА идиопатические и симптоматические;

Аллоиммунные гемолитические анемии: Развиваются при переливании несовместимых по антигенам эритроцитов. - Клетки донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направлены против антигена донора. В случаях антигенной несовместимости между клетками крови матери и плода: - В организме матери вырабатываются антитела против антигена эритроцитов плода(системы Резус, АВО или других антигенов.

Трансиммунные гемолитические анемии: Развиваются в периоде новорожденности при наличии в организме матери антиэритроцитарных антител( страдает аутоиммунным заболеванием ); - Антитела матери относятся к классу Ig G, легко проникают через плаценту в кровь плода, - Развивается гемолитическая анемия, - антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

Гетероиммунные(гаптеновые) ГА: Развиваются при изменении антигенной структуры эритроцитов(фиксация на мембране эритроцитов лекарственных препаратов, вирусов, бактерий и их токсинов, парапротеинов , воздействия физико-химических факторов и др. • Эти факторы повреждают эритроциты, вступая с ними в соединение по типу гаптена, делают их чужеродными для организма. • Иммунная система вырабатывает антитела фактически на чужой антиген. Антитела взаимодействуют с эритроцитами и приводят их к гибели.

Аутоиммунные гемолитические анемии(АИГА): Развиваются при утрате иммунологической толерантности к собственному антигену, он воспринимается как чужой и против него вырабатываются антитела; • Толерантность к собственным антигенам создается в эмбриональном периоде. • В основе срыва иммунологической толерантности лежит нарушение функции Т-супрессоров и нарушение выработки идиотипических и антиидиотипических антител; •Взаимодействие этих антител необходимо для узнавания антигена; • АИГА протекает хронически.

АИГА в зависимости от серологической характеристики антител • АИГА с неполными тепловыми агглютининами; • АИГА с тепловыми гемолизинами; • АИГА с полными холодовыми агглютининами; • АИГА с двухфазными гемолизинами( пароксизмальная холодовая гемоглобинурия);

229.Иммунные гемолитические анемии. Симптоматические и идиопатические формы. Классификация в зависимости от характера антител и механизма действия. Патогенез внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.

Различают симптоматические и идиопатические АГА. Симптоматические формы возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, системная красная волчанка, хронический гепатит и др.). В некоторых случаях АГА может быть первым проявлением указанных заболеваний. При отсутствии связи между гемолизом и каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической форме АГА.

АИГА в зависимости от серологической характеристики антител: • АИГА с неполными тепловыми агглютининами; • АИГА с тепловыми гемолизинами; • АИГА с полными холодовыми агглютининами; • АИГА с двухфазными гемолизинами( пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

Патогенез АИГА: • Нарушение функции иммунокомпетентной системы: - Резкое уменьшение количества Т-лимфоцитов; - Снижение бласттрансформации лимфоцитов; - Повышение количества В- и нулевых лимфоцитов периферической крови; - Повышенный и бесконтрольный В-клеточный иммунный ответ; - Повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови; - Повышение лимфоцитотоксической активности; - Снижение комплементарной активности сыворотки крови; - Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов;

Патогенез-2: • Полные холодовые агглютинины вызывают при понижении температуры склеивание эритроцитов в капиллярах пальцев рук иног, возникает синдром Рейно; • При переходе больного в теплое помещение(при согревании) происходит разрушение склеянных эритроцитов; • Развивается гемолитическая анемия.

Патогенез-3: • Неполные тепловые агглютинины фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинации; • нарушают активность клеточных ферментов,; • Изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия; • Внутрь клетки поступает натрий и вода; • Эритроцит сферулируется, теряет способность к деформации, снижается осмотическая резистентность; • К Fc фрагменту антител на эритроцитах фиксируются макрофаги(чаще в селезенке), отщепляют от клеток часть мембраны, появляются микросфероциты; • Поврежденные эритроциты уничтожаются макрофагами; • Может принимать участие комплемент.

+гемолиз см вопрос 227.