36. Пневмонии у детей раннего возраста. Современные принципы лечения. Показания к госпитализации.

• Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией, включают:

I. Лечебный режим и рациональное питание.

I I. Лекарственную терапию:

1) этиотропную,

2) патогенетическую,

3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

IV. Диспансерное наблюдение.

Показания для госпитализации

• возраст до 6 месяцев жизни;

• тяжелая пневмония;

• наличие тяжелых фоновых заболеваний — врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет;

• проведение иммуносупрессивной терапии;

• отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций — социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.);

• отсутствие ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания)

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с ВП могут эффективно лечиться в домашних условиях [41], то есть в условиях медицинской организации 1го уровня, когда — первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом). При наличии показаний больного направляют к врачу-пульмонологу для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи [42].

Режим больного c ВП — постельный с расширением после нормализации температуры тела. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим допустим уже на 6–10 день болезни [23].

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний дети с ВП направляются в медицинскую организацию 2го уровня медицинской помощи — стационар, оказывающий специализированную медицинскую помощь по профилю «пульмонология» или «педиатрия».

Антибактериальная терапия

АБТ оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянием с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно.

Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков.

Принципы эмпирической терапии: раннее назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличие фоновых заболеваний, токсичность и переносимость АБП для конкретного пациента.

Пневмонии у новорожденных

• внутриутробные ранние пневмонии

• препараты выбора:

– ампициллин

– ампициллин/сульбактам + аминогликозиды

– при листериозе- ампициллин +гентамицин

• альтернативные препараты:

– цефотаксим +ампициллин

• поздние ВП

– цефтазидим +аминогликозид

– цефоперазон +аминогликозид

– Антисинегнойный пенициллин +аминогликозид

– пневмоцистная инфекция - ко-тримоксазол

– грибковая этиология – флуконазол

Пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни.

• типичная пневмония:

– препараты выбора:

– амоксициллин/клавуланат

– ампициллин/сульбактам

– ампициллин парентерально

– альтернативные антибиотики:

– цефалоспорины II и III поколений

– цефазолин +аминогликозиды

• атипичные формы

– современные макролиды

• анаэробная инфекция:

– ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы

• пневмоцистная инфекция – ко-тримоксазол

Пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет

• препараты выбора:

• амоксициллин

• макролиды

• альтернативные препараты

• амоксициллин/клавуланат

• цефуроксим аксетил.

• у детей со склонностью к аллергическим реакциям - современные макролиды.

Пневмонии у детей в возрасте от 6 до 15 лет

• При типичной форме:

• амоксициллин

• современные макролиды

• При атипичной пневмонии:

• макролиды

Тяжелые формы пневмоний

• тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации.

• в стационаре желательно проводить ступенчатую терапию.

• предпочтительны ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений

• Для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами.

Вентиляционные пневмонии

• ранние ВП (без предшествующей антибиотикотерапии):

– препараты выбора:

• ингибиторозащищенныепенициллины(амоксициллин/ клавуланат ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат)

• цефуроксим

– альтернативные препараты:

• цефалоспорины III поколения

• аминогликозиды

• поздние ВП :

– препараты выбора

• ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)

• цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин)

– альтернативные препараты

• карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии у детей с иммунодефицитом

• для эмпирической терапии:

– цефалоспорины III-IV поколений

– или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин)

• пневмоцистная этиология:

– ко-тримоксазол в высоких дозах

• грибковая инфекция:

– флуканозол

– амфотерицин В

• герпетическая инфекция:

– ацикловир

– ганцикловир

• длительность терапии:

– эмперическая терапия – не менее 3 недель

– протозойная и грибковая пневмонии – 4-6 недель

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОВ

• Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5оС через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки.

• Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требует.

• Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Пути введения антибиотика.

• неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: –предпочтительно введение внутрь.

• в стационаре: –парентеральный путь

• при парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Ступенчатый подход к антибактериальной терапии

Проводится преимущественно в стационаре: парентеральное введение препарата до улучшения клинических и лабораторных показателей, затем переход на лечения per os

Условия безопасного перехода на пероральное введение

• Показание - улучшение клинических и/или лабораторных проявлений болезни (нормализация температуры тела в течение 2 суток или при 2-х повторных измерениях с интервалом 8 часов, исчезновение симптомов интоксикации, уменьшение кашля и одышки, тенденция к нормализации количества лейкоцитов в крови, положительная динамика лейкоцитарной формулы).

• Нормальная гастроинтестинальная абсорбция.

• Отсутствие у больного факторов риска неблагоприятного исхода.

Переход с парентерального на пероральное введение

Предпочтение отдается одному антибактериальному препарату, выпускаемому в различных лекарственных формах (для в/в, в/м введения и приема per os) либо для замены используется антибиотик с идентичным спектром антимикробной активности.

Преимущество имеют лекарственные средства, дозирумые 1-2 раза в сутки.

Возможная замена

• АМП - АМО

• АМП/СБ, АМО/КК - АМО/КК

• ТИК/КК - АМО/КК или цефуроксим-акцетил

• ПИП/ТАЗ - АМО/КК или цефуроксим-акцетил

• Цефуроксим - Цефуроксим-акцетил или цефаклор или цефадроксил или АМО/КК

• Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим - Цефуроксим-акцетил или цефиксим

• Имипенем, меропенем – Цефуроксим-акцетил или цефиксим

Смена антибиотика

• показаниями к переходу на альтернативные препараты являются:

• отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 ч при нетяжелой и 36-48 ч при тяжелой пневмонии

• развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.

Длительность терапии

• при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями – макролиды применяют в течение 14 дней.

• при тяжелых и осложненных формах: – парентеральное лечение необходимо продолжать в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

• при неосложненной внебольничной пневмонии: – антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

• при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии: – продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.

• при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии – длительность применения АМП определяют индивидуально.

Противовирусная терапия Применение противовирусных препаратов показано при ВП вирусной этиологии (прежде всего гриппозной), а также при ВП, развившейся на фоне текущей ОРВИ. К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), умифеновир, инозин пранобекс и препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин)

Другие направления терапии Оксигенотерапия показана пациентам, насыщение кислородом у которых составляет меньше 92%. Кислород подается интраназально или лицевой маской

Симптоматическая терапия. На лихорадочный период назначается постельный режим. Проветривание помещения обязательно, желательно увлажнение воздуха. По показаниям для купирования лихорадки используются жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен — детям с 3 месяцев). Ибупрофен по сравнению с парацетамолом обладает более выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием.

Муколитические и отхаркивающие препараты назначаются пациентам с малопродуктивным кашлем. У детей с бронхиальной астмой, при микоплазменной или хламидийной, а также некоторых вирусных инфекциях пневмонии может сопутствовать бронхообструктивный синдром. В данном случае показано применение бета-2-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в составе комбинированных средств. С этой целью назначается фенотерол (Беротек Н) или комбинация M-холинолитика с фенотеролом (Беродуал). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой

Кортикостероиды у детей с ВП целесообразно использовать только в отдельных случаях при тяжелом течении заболевания и/или развитии осложнений. По данным ряда исследований у взрослых пациентов назначение глюкокортикоидов перорально в виде короткого курса улучшают результаты лечение пневмонии, что выражается в более быстром наступлении клинического эффекта, уменьшении сроков госпитализации и снижении потребности в применении парентаральных антибиотиков [57]. В исследовании на небольшой группе детей с тяжелой ВП было показано, что внутривенное введение метилпреднизолона (в дозе 0,5–2 мг/кг в сутки в течение 5 дней) достоверно уменьшает длительность лихорадки, длительность госпитализации и частоту развития осложнений.

Инфузионная терапия показана пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией в объеме не более 40 мл/кг/сут под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита. Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80–90% больных с осложненной пневмонией.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии.

Муколитическая терапия может оказывать положительный эффект у детей с пневмонией [59]. Так, например, муколитик амброксол усиливает проникновение в бронхиальный секрет и легочную ткань антибиотиков — амоксициллина, цефуроксима и эритромицина, и стимулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффективность АБТ при бактериальных процессах в легких. Назначение N-ацетилцистеина, обладающего прямым муколитическим действием, показано у детей с хронической патологией легких, а также при наличии большого количества мокроты гнойного характера.

Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. Бронхообструктивный синдром может возникнуть при ВП микоплазменной, хламидийной или вирусной этиологии. Показано ингаляционное применение β2 -агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с м-холинолитиком (предпочтительно через небулайзер). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой.

Антигистаминные препараты показаны только у детей с обострением атопических заболеваний на фоне ВП.

Назначение пробиотиков рекомендуется у пациентов с фоновыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Рутинное назначение пробиотиков при АБТ необоснованно.

ЛЕЧЕНИЕ

• Цель лечения плевритов состоит в устранении инфекции, эвакуации выпота и обеспечении легочной реэкспансии.

Антибиотикотерапия Бактерицидные антибиотики, вводимые внутривенно при проведении битерапии в течение 15-21 дней, затем per os

• Эвакуация выпота Она осуществляется с помощью пункции или дренажа в зависимости от объема, переносимости, биохимических данных исследования плевральной жидкости. При начальной пункции полученные промежуточные данные должны привести к проведению второй пункции через 24 часа, чтобы решить вопрос о фактическом дренаже.

Физиотерапия • В остром периоде фибринозных и выпотных негнойных П. используют ежедневное облучение пораженной стороны соллюкс-лампой Минина. При фибринозных П. назначают слабоэритемные дозы УФ-облучения на область воспаления, при выпотных П. — общее УФ-облучение 1—2 раза в неделю. До стихания острых явлений могут применяться парафино- и озокеритотерапия. После ликвидации острых воспалительных проявлений назначают УВЧтерапию, микроволновую и ультразвуковую терапию, электрофорез кальция, йода, салицилатов, протеолитических ферментов.

• В реабилитационных программах существенна роль лечебной физкультуры, позволяющей подготовить пациента к физическим нагрузкам, обеспечивающей ликвидацию воспалительных изменений и остаточного выпота, предупреждающей образование спаек. Применяют физические упражнения с возрастающей нагрузкой, массаж, дыхательную гимнастику. При выборе комплекса упражнений предпочтение отдают увеличивающим подвижность грудной клетки и экскурсии легкого. Рекомендуются пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, спортивные игры.

Санаторное лечение • Наилучшие результаты дают многоэтапные программы реабилитации, включающие восстановительное лечение в реабилитационных отделениях и санаториях.

• Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и в районах с теплым и сухим климатом, в лесных зонах.

Диспансеризация

• Дети, перенесшие среднетяжелую ВП, - 6 мес

• Дети, перенесшие тяжелую и осложненную ВП — в течение 12 месяцев в медицинских организациях I уровня врачомпедиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям — пульмонологом.

• Дети, перенесшие ВП, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий на 10–11 день стационарного лечения (не менее 14 дней, в течение которых проводится медицинская реабилитация , с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

• Плановая вакцинация проводится после выздоровления.

•Возобновление закаливания возможно через 2–3 нед после нормализации температуры, занятия спортом допустимы через 6–12 нед после выздоровления (в зависимости от тяжести пневмонии)

37. Пневмонии у детей раннего возраста. Лечение: основные лекарственные средства этиотропной и симптоматической терапии. Контроль эффективности проводимого лечения. Немедикаментозные методы терапии. +вопрос 36