84. Острый обструктивный бронхит. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

Обструктивный Б – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Может иметь острый или повторяющийся характер. БОС обусловлен гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента, повышенной секрецией слизи и увеличением ее вязкости, отеком слизистой, бронхоспазмом, дискинезией бронхов (уменьшение калибра бронхов более, чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на выдохе). Развивается на 2-3 день острой вирусной инфекции. Среди инфекционных факторов приоритет имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагрипп III типа, микоплазмы, хламидии.

Обструктивный бронхит встречается преимущественно у детей первых 4-х лет жизни.

Респираторный синдром (смотри «острый Б»).

У больных отмечаются:

- признаки ОРВИ (повышение температуры тела, покраснение и зернистость задней стенки глотки, ринорея, покашливание в течение нескольких дней до манифестации БОС;

- экспираторная одышка;

- преобладание влажных разнокалиберных и грубых (жужжащих) сухих хрипов при аускультации на фоне удлиненного выдоха;

- ярко выраженные клинические симптомы обструкции нижних дыхательных путей на фоне относительно хорошего самочуствия ребенка (состояние средней тяжести, редко-тяжелое);

- отсутствие воспалительных изменений и эозинофилии в крови;

Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, иногда - сгущением рисунка прикорневых зон (уменьшением структуры и четкости)

Бронхолегочной и бронхообструктивный синдромы: жесткое дыхание без локальных изменений, удлинение выдоха, свистящее дыхание (хрипы, слышные на расстоянии), разнообразные сухие хрипы преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы. Изменение аускультативной картины после кашля.

При обструктивном Б обязательным является наличие бронхообструктивного синдрома, степень выраженности которого различна (табл. 1.17). Степень дыхательной недостаточности чаще всего выражена в меньшей степени, чем степень бронхообструктивного синдрома.

Диагноз обструктивного Б клинический. Дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза в первую очередь с пневмонией. Лабораторные исследования Рентгенологические данные: вздутие легких (эмфизема), инфильтрация корней легких. Гемограмма – смотри «острый Б»

Особенности лечения обструктивного Б

Лечение обструктивного Б отличается от лечения острого Б только терапией обструктивного синдрома.

Бронхоспазмолитическая терапия (шаг 1): β2-агонисты - сальбутамол (Вентолин), формотерол (Форадил), фенотерол (Беротек). Препараты можно вводить через небулайзер. Показано применение холиноблокатора атровента (ипратропиум бромид). При отсутствии эффекта – через 20-40 минут вводится повторная доза препаратов.

Шаг 2: повторная доза β2-агонистов + ингаляционные глюкокортикоиды.

Шаг 3: стероиды внутримышечно (дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг или преднизолон 3- 5мг/кг). Поддерживающая терапия: β-адреномиметик (аэрозоль, перорально), в том числе с ипратропия бромидом (Беродуал), и/или эуфиллин по 4-5 мг/кг 3-4 раза в сутки.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с пневмонией, инородным телом бронхов. Значение имеют сведения о начале заболевания, двусторонний характер процесса, не свойственая пневмонии и инородному телу, а также результаты лучевого исследования.

Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой в раннем детском возрасте представляет значительные трудности в силу редкой встречаемости классических приступов. Эпизод обструктивного бронхита отличается от астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой тела, но и постепенным развитием обструкции. На наш взгляд оптимальной остается дифференциация на основе оценки блоков клинических параметров (Метод. рекомендации МЗ РФ,1990):

I. возраст;

II. характеризующие клинические особенности БОС;

III. наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез;

IY. наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации;

Y. лабораторные показатели.