50. Острые расстройства пищеварения у детей грудного и раннего возраста. Этиология. Предрасполагающие анатомо-физиологические особенности. Виды дегидратации. Принципы лечения.
Расстройства пищеварения (мальдигистия) – синдром, характеризующейся нарушением пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов в желудке, 12 п.к., тонком кишечнике. Клиническая картина синдрома мальдигистии зависит от уровня поражения пищеварительного тракта.
Табл. 1.62. Основные причины расстройств пищеварения у детей
Синдром недостаточности пищеварения |
|
|
Желудочное |
12 п.к. |
Тонкий кишечник |
Дискинезия желудка Острый гастрит Гастрит при инфекционных заболеваниях |
Панкреатиты Заболевания печени и системы желчевыделения Недостаточность желудочного пищеварения |
Уремия Тиреотоксикоз Глистные инвазии Энтериты Нарушение желчеобразования Нарушения желудочного и панкреатического пищеварения |
Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, способствующие острым расстройствам пищеварения у детей
1. Тонкая, нежная, легкоранимая слизистая оболочка ЖКТ.
2. Снижение слизеобразующей функции кишечника.
3. Слабая активность пищеварительных ферментов.
4. Низкий уровень секреции соляной кислоты.
5. Хорошее кровоснабжение и большая площадь всасывания.
6. Сниженное содержание секреторного иммуноглобулина А.
7. Незрелость основных звеньев иммуногенеза.
8. Физиологическая настроенность ребенка на гипергидротацию.
9. Низкий запас транспортных систем, регулирующих реабсорбцию натрия, хлора и других электролитов.
10. Низкая барьерная функция кишечника.
11. Пониженная дезинтоксикационная функция печени.
Острые расстройства пищеварения делятся
-функциональные: пилороспазм, функциональная диарея
-органические: пилоростеноз, ОКИ, врожденные аномалии ЖКТ
Выделяют: - степень обезвоживания (1, 2, 3 степень), вид безвоживания (изотонический, соледефицитный, вододефецитный)
Признаки различных видов дегидратации
Патогенетическая, регидратационная терапия. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Основой рационального лечения больных является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов («Регидрон», «Цитроглюкосалан», «Оралит», «Гастролит»), содержащих кроме глюкозы соли натрия и калия.
Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни
Основное показание для проведения пероральной регидратации – диарея любой этиологии, сопровождающаяся эксикозом I и I–II степени
В случае неэффективности оральной регидратации, тяжелых формах обезвоживания II-III степени с признаками гиповолемического шока, развитии ИТШ, сочетании эксикоза с токсикозом, наличии неукротимой рвоты, олигоурии или анурии, не исчезающей в ходе первого этапа регидратации, в лечении подключается парентеральная регидратация
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.
Пероральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа.
I этап – в первые 6 часов от начала лечения проводится ликвидация вводносолевого дефицита, имеющего место к началу лечения. При отсутствии точных данных о потере массы тела ребенка за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим данным, представленным в таблице. При определении степени обезвоживания по клиническим данным пользуются ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом массы тела и степени обезвоживания:
В среднем количество необходимой жидкости на 1 этапе – от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов
II этап – поддерживающая терапия проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи.
Техника проведения оральной регидратации
Выпаивание может производить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают дробно по 1–2 чайной ложки или пипетки каждые 5–10 минут, а при невозможности глотания – капельно, через назогастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 мин) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как с рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.
Парентеральная регидратация
Показания к парентеральной регидратации:
1. Тяжелые формы обезвоживания (II и II-III степень) с признаками гиповолемического шока;
2. Инфекционно-токсический шок;
3. Сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
4. Олигоурия и анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
5. Неукротимая рвота;
6. Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение первых 2-х дней лечения.
Обязательным является контроль за объемом диуреза и динамикой массы тела.
51. Острые расстройства пищеварения у детей грудного возраста. Определение. Клинические проявления. Диагностика. (+вопрос 52,53)
Расстройства пищеварения (мальдигистия) – синдром, характеризующейся нарушением пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов в желудке, 12 п.к., тонком кишечнике. Клиническая картина синдрома мальдигистии зависит от уровня поражения пищеварительного тракта.
Острые расстройства пищеварения делятся
-функциональные: пилороспазм, функциональная диарея
-органические: пилоростеноз, ОКИ, врожденные аномалии ЖКТ
Функциональная диарея (К59.1) – острое функциональное расстройство пищеварения, возникающее у детей грудного возраста, вследствие несоответствия обьема и состава пищи физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка.
Причины функциональной диареи
1. Нарушение режима питания.
2. Несоответствие объема и состава пищи паспортному и биологическому возрасту ребенка.
3. Количественный перекорм.
4. Введение прикорма без принципа постепенности.
5. Внезапный перевод на искусственное вскармливание.
6. Перегревание.
7. Введение новых блюд прикорма на фоне болезни.
Клинические проявления функциональной диареи
1. Нарушение поведения: периодическое беспокойство, прерывистый и неглубокий сон, беспричинный плач, снижение интенсивности сосания, уменьшение объема принимаемой пищи.
2. Срыгивания и рвота через 10–20 мин. после кормления.
3. Метеоризм, урчание в животе, кишечные колики, отхождение газов.
4. Кишечные дисфункции в виде учащенного до 5-6 раз в сутки стула, желтозеленого цвета с наличием прозрачной слизи и белых комочков, кислым или гнилостным запахом фекалий.
5. Наличие большого количества нейтрального жира, свободных жирных кислот, мыла, до 5 лейкоцитов в поле зрения, вне-и-внутриклеточный крахмал в копрограмме.
Лечение функциональной диареи
В лечении необходима коррекция диеты: по набору продуктов, объему пищи за сутки и на разовое кормление в зависимости от возраста ребенка. Лекарственная терапия ограничена: при метеоризме и диарее назначаются энтеросорбенты (смекта: детям до 1 года – 1 пакетик в сутки, от 1 до 2 лет – 2 пакетика в сутки, старше 2 лет – 2-3 пакетика в сутки), укропная вода, согревающие компрессы на живот. В периоде репарации раствор соляной кислоты с пепсином, ферменты.
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Кишечные инфекции имеют ряд эпидемиологических закономерностей: повсеместное распространение, высокая контагиозность, фекально-оральный механизм передачи, склонность к развитию эпидемических вспышек. Источником инфекции является человек и/или животные. Механизм передачи – энтеральный, который реализуется у детей раннего возраста контактнобытовым путем, а у детей старшего возраста – пищевым или водным. Воздушно-капельным, трансмиссивным и парентеральным путем ОКИ не передаются. Возбудители кишечных инфекций принадлежат к разнообразным таксонамическим группам.
Этиология острых кишечных инфекций
Острые кишечные инфекции подразделяются:
1. Кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусы, адено-, энтеро-, астровирусы, кальцивирусы и др.)
2. Кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (шигеллезы, эшерихиозы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера, клебсиеллез, протеоз, и др.)
3. Кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.)
Опорно-диагностические признаки ротавирусной инфекции (МКБ-10: А08)
1. Характерный эпидемиологический анамнез (осенне-зимний период года, возможен групповой характер заболевания);
2. Острое начало болезни;
3. Ведущий симптом - повторная рвота (в течение 1-2 дней), часто предшествующая появлению диареи;
4. Кратковременное повышение температуры тела до 38˚С, интоксикация незначительная или отсутствует;
5. Стул жидкий, водянистый, без патологических примесей;
6. Умеренно выраженные боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастрии и околопупочной области;
7. Метеоризм;
8. Скудный респираторный синдром;
9. Возможно развитие обезвоживания;
10. Быстрая положительная динамика.
Опорно-диагностические признаки шигеллеза (МКБ-10:А00-А09)
1. Характерный эпидемиологический анамнез;
2. Острое начало;
3. Синдром интоксикации различной степени выраженности с возможным развитием нейротоксикоза, температура сохраняется в течение 1-3 дней;
4. Синдром дистального колита: скудный жидкий стул со слизью и кровью, теряющий каловый характер – «ректальный плевок»; болезненные дефекации – тенезмы; схваткообразные боли, усиливающиеся перед дефекацией, болезненность сигмовидной кишки при пальпации; податливость или зияние ануса; «ложные» позывы на дефекацию;
5. Параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита
Опорно-диагностические признаки сальмонеллезной инфекции (МКБ-10:А01-А02)
1. Характерный эпидемиологический анамнез;
2. Характерно острое начало заболевания с постепенным нарастанием выраженности основных клинических симптомов в течение 3-5 дней;
3. Длительная волнообразная лихорадка (температура повышается с первых дней болезни, достигая максимума к 3-4 дню, держится в среднем 5-7 дней, может сохраняться до 2-3 недель и более);
4. Выраженный синдром интоксикации (дети вялые, сонливые, адинамичные, заторможенные, характерно снижение аппетита, отказ от еды);
5. Частая, нередко упорная «немотивированная» рвота (продолжается в течение всего острого периода болезни);
6. Метеоризм;
7. Болезненность и урчание в правой подвздошной области;
8. Стул в виде «болотной тины» или «лягушечьей икры» - жидкий, с большим количеством слизи и зелени, не теряет калового характера, может содержать прожилки крови (примесь крови появляется на 5-7 дни болезни);
9. Диарейный синдром регрессирует медленно – стул нормализуется к 7-10 дню и позднее;
10. Гепатолиенальный синдром – не ранний, но очень важный диагностический признак сальмонеллеза, особенно у детей раннего возраста).
11. Тяжесть инфекции обуславливает развитие токсикоза с эксикозом.