156. Доношенный новорожденный ребенок. Определение. Анатомо-физиологически особенности костно-мышечной системы.

Мышечная система включает более 600 мышц, большинство из которых участвует в выполнении различных движений и является активной частью опорно-двигательного аппарата, состоит из скелетных и гладких мышц.

Различают ряд особенностей мышечной системы у детей первых месяцев жизни.

Выраженная гипертония мышц-сгибателей, исчезающая на верхних конечностях в 2-2,5 мес, а на нижних — в 3-4 мес. Даже во время сна мышцы не расслаблены. Постоянную их активность объясняют участием мышц в теплопродукции и метаболических процессах организма, а также в стимуляции развития самой мышечной ткани. Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полностью. Мимические и жевательные мышцы у новорожденного слаборазвиты, укрепляются после прорезывания молочных зубов. Купол диафрагмы у новорожденных более выпуклый. Мышцы, апоневрозы и фасции живота у новорожденного слаборазвиты. Интенсивность процесса прироста мышечной силы различна у мальчиков и девочек. Показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Способность к быстрым движениям достигает максимума к 14 годам.

У новорожденного движения беспорядочны, нескоординированы, лишь к 12 годам координация движений становится совершенной.

Значение физического воспитания. Развитие мышц и связочного аппарата у детей идет неравномерно. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее — мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6-7 лет ребенок может уже заниматься плетением, лепкой; возможно обучение письму. С 8-9 лет у детей укрепляются связки. В конце периода полового созревания происходит прирост мышц не только рук, но и спины, плечевого пояса и ног. К 10-12 годам координация движений достаточно совершенна. В период полового созревания гармоничность движений нарушается: появляются неловкость, угловатость, резкость движений как результат дисгармонии между интенсивно увеличивающейся массой и отставанием их регуляции.

Кости, хрящи, мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Основная дифференцировка происходит в эмбриональном периоде, на 4-8-й нед внутриутробного развития.

Суставы начинают формироваться в раннем эмбриональном периоде из мезенхимы. Суставные щели возникают на 6-9-й нед внутриутробного развития.

Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия развивается эмаль и из мезенхимы — дентин. Формирование зубов начинается к концу 2-го месяца внутриутробного развития.

Поперечнополосатая мускулатура человека в эмбриогенезе имеет мезодермальное происхождение. С 5-й по 8-ю нед внутриутробного развития будущие мышцы представлены синцитием из премиобластов. С 10-20-й нед появляются первоначальные волокна — миотубы, а с 18-й по 26-ю нед — зрелые миоциты.

Кости составляют основу скелета человека, являясь каркасом и местом прикрепления мышц. Функции костей следующие: защитная — кости составляют жесткий каркас для внутренних органов (позвоночный канал, череп, грудная клетка, таз); фиксирующая — для внутренних органов; опорная — для всего тела; двигательная — для перемещения тела в пространстве; обменная — кости содержат 99% Са, 87% Р, 50% Mg, 46% Na; кроветворная; ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов (тяжелых металлов и др.).

К рождению намечаются точки окостенения: в центральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой костей; в таранной; пяточной и кубовидной костях; в телах всех позвонков и их дугах.

Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом. Определить приблизительный костный возраст здорового ребенка можно с помощью ядер окостенения, образующихся в запястье в определенной последовательности: к 6 мес формируется обычно первое ядро, к первому году — второе, затем каждый год прибавляется по одному ядру.

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т.е. в метаэпифизарной зоне. К периоду окончания роста происходит слияние эпифиза с диафизом.

Кость состоит из компактного (по периферии) и губчатого (внутри) вещества, между диафизом и эпифизом находится метафиз (зона роста).

Во внутриутробном периоде и у новорожденных кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костно-мозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит многократная перестройка структуры костной ткани от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами.

Плотность костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и уровня ее минерализации. Костная ткань ребенка содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифизарными артериями, что способствует более быстрому возникновению гематогенного остеомиелита (до 2 -3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте — в метафизах).

Особенностями детского скелета являются и относительно большая толщина, и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. Переломы происходят поднадкостнично — по типу «зеленой ветки».

После рождения кости ровные, выступы появляются по мере функционирования прикрепленных мышц. К 12 годам кости ребенка по внешнему и гистологическому строению приближаются к таковым взрослого человека.

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей и швов. Швы (стреловидный, венечный, затылочный) открыты, они широкие и несросшиеся, закрытие их происходит к 3-4 мес, а полное сращение костей заканчивается к 3- 4 годам.

Большой родничок (между лобными и теменными костями) у новорожденных имеет размер 1,5x1,5 или 2x2 см при измерении между краями костей, закрывается к 1-1,5 годам.

Малый родничок (между теменными и затылочной костью) открыт у 25% новорожденных и закрывается к 1-2-му мес.

Боковые роднички (между височными, теменными и лобными костями) справа и слева ко времени рождения обычно закрыты.

У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (у взрослых — только в 2 раза). Глазницы широкие, лобная кость разделена пополам, надбровные дуги не выражены, лобная пазуха не сформирована.

Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин. Впервый год жизни череп растет быстро и равномерно, толщина костей увеличивается в 3 раза. В 1-2-й год жизни срастаются половины нижней челюсти, во 2-3-й год ускоряется рост лицевого черепа, и к 7 годам его рост в длину в основном заканчивается. С 7 до 13 лет череп продолжает расти, но уже медленнее и равномернее.

Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди, лишен физиологических изгибов, в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, легко возникают изменения позвоночного столба. Физиологические изгибы позвоночника формируются постепенно.

Шейный лордоз образуется после того, как ребенок начинает поднимать и держать голову (между 2-м и 4-м мес).

В 6-7 мес образуется грудной кифоз, когда ребенок самостоятельно садится.

После начала стояния и ходьбы (9-12 мес) формируется изгиб кпереди в поясничном отделе позвоночника (поясничный лордоз).

Окончательное формирование физиологических изгибов заканчивается в младшем школьном возрасте.

Возрастные особенности грудной клетки: широкая и короткая, с горизонтально расположенными ребрами, т.е. находится в положении максимального вдоха у новорожденного ребенка; поперечный размер больше среднепродольного на 25%; преобладание роста грудной клетки в длину; в раннем возрасте передние концы ребер опускаются; с 3 лет становится эффективным грудное дыхание; резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки к 15 годам: грудная клетка уплощается; в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трех ее форм: коническая, плоская или цилиндрическая.

По форме таз у детей раннего возраста напоминает воронку. Изменение формы и размера происходит под влиянием массы тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов. Кости таза относительно малы у детей раннего возраста, их рост наиболее интенсивен в первые 6 лет, а у девочек эти кости дополнительно растут и в пубертатном периоде. Вертлужная впадина у новорожденных овальная, значительно меньшей глубины, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена за ее пределами.

Конечности у новорожденных относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. У детей первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S-образная), до 2 лет наблюдается физиологическое плоскостопие. Формирование свода стопы происходит постепенно, после того как ребенок начинает стоять, ходить, и по мере окостенения плюсневых костей. Хрящевая ткань входит в состав скелета в виде хрящевых покрытий суставных поверхностей костей, хряща межпозвоночных дисков, реберных хрящей, а также формирует внескелетные опорные структуры (хрящи трахеи, бронхов и др.).

Хрящевая ткань на ранних этапах внутриутробного развития составляет 45% массы тела и образует скелет. В процессе развития хрящевая ткань замещается костной, в результате у взрослого человека масса всех хрящей не превышает 2% массы тела.

Связки — соединительнотканные образования в виде тяжей и пластинок, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов, с которыми тесно связано их развитие. У новорожденных связки анатомически сформированы, но менее прочны (возможны подвывихи суставов) и более растяжимы, чем у взрослых. Связки характеризуются высокой упругостью, большей способностью к растяжению. Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов, контакт суставных поверхностей костей.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.