18. Атопический дерматит у детей грудного и раннего возраста. Определение. Понятие об атопическом марше. Современные подходы к терапии. Прогноз.

Атопический дерматит – мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения

Последующее развитие симптомов респираторной аллергии у детей с АД получило обозначение т.н. атопического марша. Понятие «аллергический (атопический) марш» подразумевает естественное течение атопического процесса, характеризующееся возрастной последовательностью формирования аллергической сенсибилизации и трансформации клинических проявлений заболевания, и описывает ассоциацию между атопическим дерматитом, IgEопосредованной пищевой аллергией, бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, реализующуюся в семьях с отягощенным по атопии анамнезом. Несмотря на некоторые противоречия в понимании механизмов этого процесса, современные клинические, генетические и экспериментальные исследования подтверждают факт того, что АД является начальной ступенью реализации атопического марша, приводящей к последующему расширению спектра аллергической сенсибилизации и присоединению других атопических симптомов, в частности респираторной аллергии.

Согласно концепции «атопического марша», у пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией может произойти последовательное развитие других атопических заболеваний – аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Прогноз заболевания благоприятный. Поскольку АтД — хроническое заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий, следует стремиться к достижению длительных ремиссий.

Основные принципы комплексного подхода к лечению больных АтД:

• элиминация раздражителей кожи и аллергенов; • наружная терапия и рациональный уход за кожей; • системная фармакотерапия; • АСИТ; • физиотерапевтические методы лечения; • обучение; • реабилитация и профилактика.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АтД

19. Атопический дерматит у детей грудного возраста. Определение. Особенности питания при атопическом дерматите.

Атопический дерматит – мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения

Особенности элиминационной диеты у детей грудного возраста:

1. Естественное вскармливание является предпочтительным для детей грудного возраста, страдающих атопическим дерматитом. Все попытки перевода ребенка, страдающего атопическим дерматитом, на искусственное вскармливание, объясняемые возможной аллергией на материнское молоко, без получения необходимого для этого доказательства следует рассматривать как ошибочные. В этих случаях особое внимание нужно обратить на рацион кормящей матери с целью выявления тех пищевых продуктов, которые могут провоцировать обострения дерматита у ребенка. Вопрос о наличии непереносимости компонентов питания матери, поступающих в грудное молоко, решается с помощью элиминационно-провокационной диеты с «подозреваемыми» продуктами, назначаемой матери.

2. Грудное вскармливание должно сохраняться как можно дольше, желательно не менее чем до 6-месячного возраста, что является доказанным фактором профилактики прогрессирования дерматита. Следует учитывать также, что грудное молоко: оптимально для ребенка по составу питательных веществ; легко переваривается и усваивается ребенком; обеспечивает поступление в организм ребенка необходимых иммунологических и ферментных компонентов, что способствует уменьшению частоты респираторных и желудочнокишечных инфекций, оказывает положительное влияние на моторику кишечного тракта ребенка; укрепляет эмоциональную связь ребенка с мамой; грудное вскармливание формирует правильный прикус, развивает лицевые мышцы ребенка; не возникает необходимости в стерилизации питания. Кормление ребенка может быть начато немедленно, как только он проголодается, причем пища уже имеет надлежащую температуру.

3. Детям в возрасте до 1 года, для профилактики пищевой сенсибилизации, независимо от результатов аллергологического обследования, ранее рекомендовали исключить из питания до 1,5 лет — куриные яйца, рыбу, морепродукты; до 3-летнего возраста — орехи. В настоящее время, с учетом недавно проведенных исследований и критической оценки предыдущих рекомендаций, указанная рекомендация не поддерживается большинством ведущих аллергологических сообществ мира. Рекомендация не давать цельное коровье молоко как минимум до достижения ребенком возраста 1 года остается в силе.

4. Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности специальной диеты кормящей матери ребенка, страдающего атопическим дерматитом. Из рациона матери, кормящей грудью, исключаются только те пищевые продукты, к которым выявляется гиперчувствительность у ребенка, установленная на основании фактов обострения дерматита при введении этих продуктов в питание матери. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о положительном эффекте какого-либо эмпирического ограничения рациона кормящей матери.

5. Прикорм детям с атопическим дерматитом, вне зависимости от тяжести заболевания, целесообразно назначать не ранее 4,5-месячного возраста, однако это решение принимается индивидуально.

6. Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белке, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста, поэтому в каждом случае назначения элиминационной диеты врач обязан произвести соответствующий расчет питания.

7. Оптимальным при недостатке грудного молока является использование его заменителей, изготовленных промышленно (формул или смесей). В случаях прекращения грудного вскармливания, практиковавшееся в недалеком прошлом использование цельного коровьего молока крайне нежелательно, поскольку коровье молоко не обладает перечисленными преимуществами грудного молока. Более того, установлено, что наличие белка коровьего молока в рационе ребенка первых 4 месяцев жизни в 1,4 раза увеличивало риск возникновения приступов удушья на первом году жизни; в 1,42 раза — на 6-м году жизни и в 1,25 раза риск астмы к 6 годам.

Особенности элиминационной диеты у детей с атопическим дерматитом дошкольного и школьного возраста

Помимо истинных аллергических реакций на пищевые продукты у детей старшего возраста более частыми по сравнению с периодом раннего детства могут быть реакции неиммунной (неаллергической) пищевой непереносимости (псевдоаллергические реакции). В их основе лежит высвобождение медиаторов аллергического воспаления, которое не обусловлено иммунным взаимодействием аллерген — антитело. При этом специфические антитела в составе иммуноглобулинов Е к данным пищевым продуктам не определяются, кожные тесты отрицательные, но с помощью провокационной пищевой пробы выявляется наличие непереносимости, которая, как правило, зависит от количества съеденной пищи. Такие реакции могут вызывать пищевые добавки (сульфиты, консерванты, аспирин, антиоксиданты, нитриты, нитраты и др.). Кроме того, лектины, вещества природного происхождения, содержащиеся в ягодах, фруктах могут вызывать неиммунное высвобождение медиаторов воспаления.

При наличии у больного атопическим дерматитом неиммунной пищевой непереносимости можно рекомендовать термически обработанные продукты растительного происхождения, если данная пища в сыром виде вызывает обострение заболевания.

Если у детей с неиммунной пищевой непереносимостью отмечается зависимость обострения атопического дерматита от количества съеденной пищи, можно рекомендовать ввести в питание переносимый объем пищевого продукта.