54. Сахарный диабет I типа. Определение. Этиология. Патогенез. Современная классификация. Клинические признаки манифестации диабета у детей.

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина либо сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на ткани-мишени.

Сахарный диабет типа 1 (СД1) — аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной T-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза. СД1 — многофакторное, полигенно наследуемое заболевание.

Этиология.

СД 1 типа является многофакторным заболеванием взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы. Инициирующие факторы в развитии СД 1 типа Генетическая предрасположенность

Вирусы:  Энтеровирусы.  Коксаки В3, В4.  Вирус врожденной краснухи.  Вирус паротита.  Ротовирусы.  Цитомегаловирус.  Echo.  Эпштейн-Бар

Факторы питания:  Коровье молоко.  Смешанное вскармливание на основе коровьего молока.  Нитраты.  Глютен.  Соя.  Чай, кофе.

Лекарственные препараты:Никотиновая кислота  Глюкокортикоиды  Тиреоидные гормоны  α-адреномиметики  β-адреномиметики  β-адреноблокаторы  Тиазиды  Диазоксид  Дилантин  Пентамидин  Вакор  α-интерферон  Другие

Психосоциальные факторы (стресс).

Физические факторы:  Ультрафиолетовое излучение.  Радиация.  Температура/сезонность.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:  Панкреатит.  Травма, панкреатэктомия.  Новообразования поджелудочной железы.  Кистозный фиброз (муковисцидоз).  Гемохроматоз.  Фибро-калькулезная панкреатопатия.  Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-го ТИПА

МАНИФЕСТАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-го ТИПА Диагноз просто поставить ребенку с наличием в анамнезе нарастаю- щей полиурии, полидипсии и снижения массы тела в течение 2–6 нед (стадия IV). При этом, если не будет рассмотрена возможность наличия у обследуемого СД или атипичного течения заболевания, это может привести к поздней постановке диагноза и увеличению риска кетоаци- доза [46]. У некоторых детей отмечается быстрое появление симптомов, и ДКА развивается в течение нескольких дней; у других симптомы могут появляться медленно, на протяжении нескольких месяцев. Клинические проявления СД могут быть разными — от не требующих немедленного вмешательства до тяжелого обезвоживания, шока и ДКА (табл. 2.1).

55. Сахарный диабет I типа. Возрастные особенности клинических проявлений и течения болезни. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СД

Сахарный диабет может развиться у ребенка в любом возрасте. В течение первых месяцев жизни заболевание встречается редко, риск увеличивается после 9 мес, постепенно нарастая к пубертатному периоду.

У детей грудного возраста начало СД более острое с небольшим, часто незамеченным продромальным периодом. Диагностировать заболевание бывает трудно, поскольку жажда, полиурия могут быть не замечены. В таких случаях диабет диагностируется в состоянии прекомы и комы. Выделяют два клинических варианта дебюта СД у детей грудного возраста. У одних заболевание развивается внезапно, по типу токсико-септического состояния. Резкое обезвоживание, рвота, интоксикация быстро приводят к развитию диабетической комы. У другой группы детей тяжесть состояния нарастает медленнее. Патогномоничным для детей 1-го года жизни является отсутствие прибавки в массе без каких-либо причин. Постепенно прогрессирует дистрофия, несмотря на хороший аппетит. Дети беспокойны и успокаиваются после питья. Присоединение вторичной инфекции приводит к тому, что не поддаются лечению опрелости, особенно в области наружных половых органов. Родители обращают внимание на как бы накрахмаленные пеленки после высыхания мочи или липкие пятна на полу после попадания мочи.

У детей первых 5 лет жизни сахарный диабет также характеризуется более острой и тяжелой манифестацией по сравнению с больными старшего возраста. Классические симптомы заболевания очень часто своевременно не распознаются, и заболевание диагностируется в состоянии прекомы или комы.

У детей первых лет жизни с диабетом возможно развитие синдрома нарушенного всасывания (мальабсорбции). Клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции являются увеличение размеров живота, метеоризм, развитие гипотрофии и задержки роста, полифагия. Симптомами кишечной дисфункции являются учащенный, неоформленный, непереваренный стул, полифекалия, редко – боли в животе. Причинами развития синдрома мальабсорбции являются: панкреатическая недостаточность, нарушение функции печени, дисбиоз кишечника, недостаточность ферментов тонкой кишки. Течение СД при наличии синдрома мальабсорбции характеризуется тяжестью и крайней лабильностью, склонностью к развитию кетоза, повторяющимися тяжелыми гипогликемиями.

У детей старшего возраста клиническая картина СД такая же, как у взрослых, и диагноз заболевания не представляет трудностей при наличии манифестных симптомов.

Однако при медленном развитии заболевания отсутствуют специфические жалобы. В таких случаях у подростков СД часто выявляется случайно при диспансеризации ребенка, при обследовании после перенесенных интеркуррентных заболеваний. Продромальный период может продолжаться в течение 1-6 мес и более. В это время дети жалуются на быструю утомляемость, недомогание, слабость. Снижается успеваемость в школе, появляются головные боли, раздражительность. Манифестным симптомам СД могут предшествовать упорный фурункулез, ячмени, кожные заболевания. У девочек возможны жалобы на зуд в области наружных гениталий, что заставляет родителей обследовать их у гинеколога. У девочек дебют диабета в пубертатном периоде может сопровождаться нарушением менструального цикла. Лабильное течение диабета в препубертатном и пубертатном периоде обусловлено нестабильностью нейрогуморальной регуляции, напряженностью обменных процессов в связи с интенсивным ростом и развитием.

При декомпенсации СД 1 типа у детей и подростков нередко снижаются темпы роста, происходит задержка физического развития. В механизме задержки физического развития при СД выделяют несколько факторов: энергетический голод, преобладание катаболических процессов над анаболическими вследствие хронической недостаточности инсулина; снижение уровня инсулиноподобного фактора роста, опосредующего ростостимулирующее действие соматотропного гормона.

ДИАГНОСТИКА

Критерии установления диагноза/состояния.

Диагноз СД 1 ТИПА устанавливается на основании:

1. анамнестических данных и жалоб: полиурия, полидипсия, потеря массы тела и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии);

2. лабораторных исследований:

2.1.уровень гликемии и/или HbA1c соответствующие критериям СД (Табл.5,6);

2.2. ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать на доклинической стадии);

2.3. Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с диабетом, подтверждает диагноз СД 1 типа. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД 1 типа (идиопатический).

Критерии установления СД (ISPAD, 2018)

Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г), растворенных в 250–300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

• на фоне острого заболевания

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β - адреноблокаторы и др.).

Уровень гликированного гемоглобина (НbA1с) как диагностический критерий СД

Гликированный гемоглобин — это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β - концевым валином в β - цепи молекулы НЬА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Скорость гликозилирования и количество гликозилированных белков зависят от величины и длительности гиперглкемии. НЬА1с составляет 4—6% общего количества гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка в 2—3 раза выше. Уровень гликозилированного гемоглобина находится в прямой зависимости от уровня глюкозы в крови и является интегрированньм показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60—90 дней.

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Определение кетоновых тел в крови и моче

При недостаточности инсулина наблюдается накопление в крови и моче "кетоновых тел" — продуктов метаболизма жира: β -гидроксимасляной и ацетоуксусной кислоты, ацетона. Наличие кетоновых тел свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета, обусловливая необходимость изменения режима инсулинотерапии.

Аутоантитела к антигенам β-клеток

Рекомендуется у пациентов с СД определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе – GAD A; аутоантитела к тирозинфосфотазе – IA-2; аутоантитела к транспортеру цинка 8 – ZnT8) для дифференциальной диагностики и подтверждения СД 1типа в сомнительных случаях. Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с диабетом подтверждает диагноз СД 1 типа.

Определение уровня С-пептида

Определение уровня С-пептида в сыворотке или моче позволяет оценить функциональное состояние β - клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида в сыворотке более информативно, чем измерение уровня инсулина, поскольку у многих больных СД 1 типа имеются аутоантитела к инсулину, влияющие на результаты определения.

Рекомендуется исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина (ИРИ) у пациентов с диагностированным СД для дифференциальной диагностики СД 1типа с другими типами СД.

Базальный уровень С-пептида у здоровых детей составляет 0,28-1,32 пг/мл. При СД 1-го типа его уровень снижен или не определяется. Повышенный уровень С-пептида/инсулина не характерен для СД 1типа.

Микроальбуминурия и протеинурия.

У практически здоровых лиц почки экскретируют небольшое количество белка — меньше 15 мкг/мин, или 30 мг/сут, нормоальбуминурия. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или выше (от 30 до 300 мг/сут) приводит к микроальбуминурии, которая свидетельствует о начальной форме диабетической нефропатии. Экскреция свыше 300 мг/сут альбумина — протеинурия указывает на прогрессирование диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3—6 г/сут) сочетается с отеками, гипоальбуминэмией, анемией, гиперхолестеринемией, что свидетельствует о развитии нефротического синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

До настоящего времени актуальна проблема дифференциальной диагностики СД в период его дебюта. Более чем у 50% детей диабет диагностируют в состоянии кетоацидоза.

Анализ историй болезни выявляет большое разнообразие диагнозов, поставленных детям при первичном обращении к врачу:

 хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый живот);

 инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит, бронхиальная астма);

 заболевания ЖКТ (пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей, кишечная инфекция);

 заболевания почек (пиелонефрит);

 заболевания нервной системы

 несахарный и почечный диабет.