206.Гемолитическая болезнь новорожденного вследствие несовместимости по системе ав0. Определение. Патогенез.

ГБПиН по групповой несовместимости развивается при 0(I) группе крови у матери и чаще — при А(II) группе или реже — B(III) группе крови у плода, что обусловлено более высоким титром анти-Аантител по сравнению с титром анти-В-антител и большей активностью антигена А.207.Гемолитическая болезнь новорожденного вследствие несовместимости по системе АВ0. Определение. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубинемия. В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить три этапа: 1. Изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании несовместимой крови или пересадке тканей. 2. Образование изоантител. 3. Изоиммунологический конфликт, поражение плода. Тяжесть поражения плода при ГБП зависит от ряда факторов: • степени повреждающего действия антител, • количества (титра) антител, • длительности воздействия, • степени проницаемости плаценты, • компенсаторных возможностей плода. Неполные антиэритроцитарные антитела повреждают мембрану эритроцитов, способствуя повышению её проницаемости и нарушению обмена веществ. Изменённые под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами и преждевременно гибнут. Образующееся при лизисе эритроцитов большое количество непрямого билирубина приводит к гипербилирубинемии

Особенности клинических проявлений ГБН по АВО-системе: 1. Наиболее чаще развивается при группе крови матери 0(I), а ребенка А(II). 2. Развитие заболевания возможно при первой беременности без сенсибилизации организма женщины. 3. ГБН по АВО-системе протекает легче, чем при любом другом конфликте. 4. Желтуха появляется позднее, к концу 2-3 суток жизни. 5. Врожденной желтушной, отечной форм и водянки плода при данном конфликте фактически не бывает. 6. Не характерен гепатолиенальный синдром

208. Гемолитическая болезнь новорожденного. Определение. Консервативные методы терапии. Фототерапия: показания, осложнения. Использование иммуноглобулинов. Специфическая профилактика.

I. КОНСЕРВАТИВНОЕ:

стабилизация клеточных мембран (вит. Е, А, АТФ, 5% глюкоза)

атигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат)

активация коньюгационной системы печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал по 5-10 мг/кг/сут),

желчегонные препараты - аллохол, 12,5% сернокислая магнезия, холестерамин, электрофорез на область печени 2% и 6% сернокислой магнезией курсом 5 дней,

сорбенты - агар-агар по 0,4-0,5 г, карболен по 0,25 3раза реr оs,

дезинтоксикационная терапия 5%, 7,5%, 10% глюкозой, при гипопротеинемии - 5-10% альбумин. При критических цифрах билирубина, коллоидные препараты в инфузионной терапии противопоказаны. Объем жидкости для инфузии рассчитывается исходя из ЖП и ЖТПП на фототерапию ( 20мл/кг ) или из объема на 1-е сутки жизни 60-70 мл/кг; 2-е - 80-90 мл/кг ; 3-и сутки - 100-110 мл/кг,

назначение металлопарферинов (способствует устойчивости гема к ферменту гемоксигеназы),

фототерапия лампами синего, голубого, зеленого света, галагеновыми, вольфрамовыми с длиной волны 450-470 нм , на расстоянии от ребенка не менее 0,5 метра, что ведет к превращению в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым, нетоксичным и выводится почками. Курсовая доза 60-70(90) часов. Лечение проводится непрерывным (12-24ч.) и прерывистым методом. При анемии и инфекционных заболеваниях с наличием повышенной фракции ПБ, фототерапия не проводится.

очистительные клизмы в первые часы жизни для удаление билирубина из кишечника, который в высоких концентрациях содержится в меконии.

Фототерапия: Механизм действия фототерапии (ФТ) заключается в том, что на облучаемых участках в коже и подкожной клетчатке на глубине 2–3 мм в результате процессов фотоокисления и фотоизомеризации образуется водорастворимый изомер непрямого билирубина — люмирубин, который затем попадает в кровоток и выводится из организма с желчью и мочой. Стадии ФТ: 1-я стадия (первые 4 ч) — в этот период происходит быстрое разложение билирубина, значительное уменьшение транскутанного билирубинового индекса (ТБИ) при сохранении неизменной концентрации билирубина в сыворотке. 2-я стадия (последующие 4–12 ч) — происходит элиминация люмирубина из крови, который выделяется с желчью и мочой, а сывороточный билирубин проникает в ткани на место изомеризованного. В результате в этот период можно наблюдать снижение сывороточного билирубина при повышении ТБИ. 3-я стадия (2–3-и сутки ФТ) — отмечается выравнивание показателей сывороточного билирубина и ТБИ. 4-я стадия (после окончания ФТ) — люмирубин продолжает элиминироваться из организма, а билирубин проникает в кожу. В связи с этим продолжается снижение уровня сывороточного билирубина при замедлении уменьшения ТБИ. Следует помнить, что измерение ТБИ во время ФТ не даёт возможность однозначно судить об уровне билирубина в крови, а позволяет определить динамику прокрашивания кожи в объективном числовом значении и эффективность проведения лечения.

Показания к ФТ: • Желтушность кожных покровов при рождении; • уровень общего билирубина в пуповинной крови > 80 мкмоль/л; • абсолютные значения уровня непрямого билирубина.

Побочные эффекты ФТ: Осложнениями ФТ могут быть перегревание, дегидратация, жидкий стул зелёного цвета, эритематозная сыпь, реже — своеобразная пигментация кожи (синдром «бронзового ребёнка») анемия изза нарушения всасывания железа и снижение уровня витаминов Е и В2. У детей с сердечной недостаточностью может развиться шок.

При появлении признаков холестаза, увеличении фракции прямого билирубина на 20–30% время проведения ФТ следует ограничить до 6–12 ч в сутки или отменить во избежание развития синдрома «бронзового ребёнка». Кроме того, следует учитывать, что водорастворимый дериват является нестабильным. В темноте этот изомер может спонтанно превратиться обратно в токсичный и нерастворимый изомер.

Другим нежелательным эффектом является снижение в плазме крови уровня альбумина, рибофлавина, витамина Е, в связи с чем для профилактики назначают витамин В2 в суточной дозе 0,5 мг/кг. Также необходимо профилактическое применение витамина Е, особенно недоношенным детям, у которых снижение его уровня сохраняется дольше 3 нед.

Имунотерапия: Иммуноглобулин вводят с целью блокады Fc-рецепторов, вследствие чего становится невозможным взаимодействие антигенов с антителами, что предотвращает гемолиз. Используется человеческий нормальный иммуноглобулин для внутривенного введения. Необходимо раннее применение препарата — в первые 2 ч жизни или сразу при определении группы крови и резус-принадлежности новорождённого — в дозе 0,5–1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг). Введение иммуноглобулина возможно в течение первых 72 ч.

Меры по специфической постнатальной профилактике у родильниц с резус-отрицательной кровью при отсутствии изоиммунизации: 1. После родов показано определение групповой и резус-принадлежности крови новорождённого. Если резус-принадлежность отрицательная, специфическая профилактика резус-изоиммунизации не проводится. 2. При резус-положительной принадлежности крови новорождённого в течение 2 ч после родов родильнице внутримышечно вводится анти-Rh(D)-иммуноглобулин в дозе 1500 МЕ (300 мкг). Если по каким-либо причинам постнатальная профилактика не осуществлена, возможно введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина вплоть до 10-х суток послеродового периода.

3. Для оценки эффективности выполненной профилактики резусизоиммунизации через 6-12 мес после родов определяется наличие и титр анти-Rh-антител. Отсутствие антител указывает на эффективность проведённой профилактики. Вероятность возникновения резус-изоиммунизации через 6-12 мес после родов при комбинированном антенатальном и постнатальном введении анти-Rh(D)-иммуноглобулина снижается в 100 раз.