177. Родовая травма периферической нервной системы. Клинические формы. Дифференциальный диагноз. Тактика ведения. Прогноз.

Паралич лицевого нерва

Этиология. Асимметрии лица, обнаруживаемые у новорожденных, имеют разное происхождение. В одних случаях речь идет о врожденной аплазии мышц или о синдроме Мёбиуса с фациальной диплегией. Чаще всего поражение лицевого нерва, диагностируемое у 50-60% новорожденных, имеет травматическую природу.

Клиника. На пораженной стороне глаз у ребенка бывает открыт или полуприкрыт, носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Асимметрия лица особенно заметна при плаче или крике. Общее состояние оказывается ненарушенным, акт сосания и глотания не изменены. В большинстве случаев парезы лицевого нерва не нуждаются в лечении и самостоятельно проходят в течение первого месяца жизни.

Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом Мёбиуса – врожденная гипоплазия лицевых мышц с аутосомнорецессивным типом наследования. Данный синдром часто сочетается с поражением ядер III, VI, XII пары нервов. Поражение чаще двустороннее. Амимия. Глаза не закрываются даже во сне. Страбизм. Рот полуоткрыт. Могут быть другие аномалии: эпикант, микрофтальм, синдак тилия, отсутствие пальцев, деформация ушных раковин. Психофизическое развитие удовлетворительное.

Лечение. При выраженном лагофтальме для предохранения глаз от высыхания рекомендуется смазывать веки борным вазелином. При стойких параличах назначаются аппликации нейтральной мази, лечение витамином В1 и дибазолом.

Паралич плечевого сплетения

Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва. При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения. Клиника 1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич ЭрбаДюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные кореш ки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич ДежеринаКлюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.

Диагноз носит клинико- инструментальный характер. Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.

Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.

Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллинпапаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В1, дибазол, актовегин.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.