96. Бронхоэктатическая болезнь. Бронхологические методы исследования: бронхоскопия, бронхография. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения.
Бронхография
Уточнение распространенности, объема поражения и анатомической характеристики бронхоэктазов требуют проведения бронхографии.
Нужно подчеркнуть, что и в настоящее время бронхография не утратила своего значения и продолжает оставаться «золотым стандартом» диагностики бронхоэктазов. С развитием гибкой волоконной оптики стало возможно выполнение селективной бронхографии.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при БЭБ. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу.
Для бронхографической картины при БЭБ характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Течение БЭБ
Течение БЭБ характеризуется сменой ремиссий и обострений.
Последние обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу.
Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы БЭБ усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги.
Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного легкого.
Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
Особенности современного течения БЭБ:
1. Течение в настоящее время обычно медленно прогрессирующее с редкими обострениями. У детей раннего возраста часто наблюдается непрерывнорецидивирующее течение.
2. Резко уменьшилась распространенность и тяжесть БЭБ. У детей преобладают так называемые «малые формы», которые протекают без явлений гнойной интоксикации, выраженной дыхательной недостаточности.
3. Мокрота «полным ртом» у детей наблюдается крайне редко.
4. Не встречаются гнойные осложнения.
5. Кровохарканье — редкий симптом.
6. Большинство пациентов имеют клинические и функциональные признаки перегрузки правых отделов сердца, свидетельствующие о формировании легочного сердца.
7. Дети с БЭБ имеют нормальное физическое развитие.
8. Очень редко можно обнаружить симптомы барабанных палочек, часовых стекол.
К осложнениям БЭБ относятся: легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, амилоидоз и др.
97. бронхоэктатическая болезнь. Лечение в период обострения и ремиссии. Особенности антибактериальной терапии. Санация бронхов. Немедикаментозные методы лечения. Показания к хирургическому лечению. Исходы. Профилактика.
Лечение
Консервативный метод лечения БЭБ у детей является основным.
Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др.
Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба – возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом.
Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными.
Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Учитывая наиболее вероятный спектр микроорганизмов, в эмпирической антибиотикотерапии бронхоэктатической болезни предпочтение отдается современным пенициллинам с расширенным спектром активности (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринам второго и третьего поколения (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также современным макролидам (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин).
В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному приему антибиотиков стали использовать и введение антибиотиков через небулайзер
Антибактериальная терапия:
• Цефазолин, порошок для инъекции, 1г + 3 раза в день в течение 10 дней
• Цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон 2 раза в день в течение 10 дней
• Цефепим, порошок д/и 1г 2 раза в день в течение 10 дней
• Цефуроксим, порошок д/и 750 мг 2 раза в день в течение 7 дней
• Гентамицин 80 мг, раствор для инъекции 2 мл 2 раза в день в течение 5 дней
• Меропенем порошок д/и 1гр 2 раза в день в течение 10 дней
• Сульфаметоксазол + триметоприм, таблетки, 480 мг № 20 2 раза в день в течение 7дней
Муколитическая терапия
Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных БЭБ он имеет ограниченное применение.
Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Муколитические средства:
• Амброксол, р-р для ингаляции и 15мг/5мл 100 мл 2-3 раза в день 10 -14 дней;
• Амброксол, таблетки 30мг 2-3 раза в день 10 -14 дней;
• Ацетилцистеина раствор для ингаляций 20%, ампула 5мл 2 раза в день 10 дней;
ИГКС
Имеются сведения, что при лечении больных с бронхоэктазами, используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (будесонид, флутиказон). Ингаляция кортикостероидов уменьшает инфильтрацию Т-клеток и IL-8-продуцирующих клеток в пределах слизистой оболочки бронхов.
Ингаляционные бронходилятаторы:
• Ипратропия бромид флакон по 20 мл 2 раза в сутки течение 10-14 дней;
• Сальбутамол, аэрозоль 12 мл 5 дней;
• Аминофиллин, ампула 5 мл 2 раза в сутки 5 дней;
Глюкокортикоиды:
• Преднизолон, таблетки 1мг/кг 5 дней; Противогрибковые препараты:
• Флуконазол, капсулы 50мг 2 раза в день 10 дней;
Симптоматическая терапия:
• Увлажненный кислород 1-2 л\мин до стабилизаций сатурации кислорода.
Физиотерапия
При обострении БЭБ применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия).
При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения БЭБ. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита.
Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при БЭБ.
Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки.
Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии.
Детям с БЭБ показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению БЭБ являются относительными.
Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Показаниями к хирургическому лечению в настоящее время считают:
ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии;
угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности кровотечения.
Оперативное лечение показано лишь некоторым больным в следующих ситуациях.
Неэффективность консервативной терапии (адекватной степени активности и распространённости процесса, продолжительностью не менее 1 года).
Объём поражения в пределах доли лёгкого.
Возраст старше 7 лет, после окончания дифференцировки лёгочных структур.
Развитие осложнений: пиопневмоторакс, напряжённый пневмоторакс, кровотечения и др.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству считают обширные двусторонние процессы на фоне генетически детерминированных наследственных или системных заболеваний.
Санаторное лечение
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни.
Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации.
Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.