Методика обстеження хворого на туберкульоз

Обстеження хворого на туберкульоз проводять за загальним планом. Разом з тим для фтизіатрії, як і для інших медичних галузей, характерні деякі специфічні особливості. Насамперед, потрібно більше уваги приділяти вивченню симптомів, властивих туберкульозу, а також фізичним методам обстеження. Під час визначення форми процесу та його поширення, а в деяких випадках під час проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, використовують низку спеціальних методів дослідження (торакоскопію, бронхоскопію та інші).

Важливим моментом є розмежування методів діагностики на обов'язкові і додаткові.

1. Обов'язкові методи обстеження:

• збір скарг, анамнезу, фізикальне обстеження;

• рентгенографія грудної клітки у двох проекціях;

• томографія уражених часток легень або трахеобронхіального дерева (серединна);

• туберкулінова проба Манту з 2 ТО ППД - Л (PPD - JI);

• бактеріоскопія мазка мокротиння та діагностичного матеріалу в залежності від локалізації процесу;

• триразова (3 дні підряд до початку застосування протитуберкульозних препаратів) бактеріоскопія мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ) за Цілем - Нільсеном;

• триразовий посів мокротиння на мікобактерії туберкульозу (3 дні підряд до початку застосування специфічної протитуберкульозної терапії) з наступним визначенням чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів;

• загальний аналіз крові;

• біохімічний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі.

2. Додаткові методи обстеження:

• комп'ютерна томографія;

• рентгенологічне дослідження в інших проекціях;

• контрольне рентгенологічне обстеження через 3 тижні (якщо у хворого не було бактеріовиділення);

• ендоскопічні дослідження, біопсія;

• трансторакальна біопсія;

• імунологічне дослідження;

• прискорені культуральні методи виявлення мікобактерій туберкульозу: ВАСТЕК;

• електрокардіографія;

• дослідження функції зовнішнього дихання;

• дослідження функції уражених органів та систем.

Анамнез хвороби

Збирання анамнезу починається з уточнення паспортних даних: прізвища, імені та по батькові, віку, місця проживання і роботи. Після цього лікар повинен уважно вивчити виписку з карти стаціонарного хворого (історії хвороби), якщо вона є, а потім переходить до з'ясування скарг хворого.

Ранніми і найчастішими скаргами хворих на туберкульоз є слабість, швидка стомлюваність і знижена працездатність. Крім цього, хворий часто може відмічати погіршення апетиту, схуднення, підвищення температури тіла, підвищену пітливість вночі, порушення сну. Ці скарги відображають наявність симптомів інтоксикації і властиві для легеневого і позалегеневого туберкульозу.

Причиною цих скарг є туберкульозна інтоксикація, яка виникає внаслідок життєдіяльності мікобактерій туберкульозу, а також накопичення продуктів білкового розпаду. Тому залежно від ступеня туберкульозної інтоксикації при одних і тих самих формах туберкульозу загальні скарги хворого виражені по - різному.

Особливо різноманітним є підвищення температури тіла. У більшості хворих на туберкульоз легень вона нормальна або субфебрильна. У разі загострення туберкульозного процесу або гострого його початку температура тіла підвищується до 38 - 39 °С. Тільки у випадках дисемінованого туберкульозу, казеозної пневмонії, гострого плевриту або пневмоплевриту температура тіла досягає іноді 40 °С. Отже, у хворих на туберкульоз фебрильна температура тіла є мало характерною. Температурна крива має неправильний характер - здебільшого температура тіла підвищується ввечері, а вранці нормалізується. Рідше підвищена температура у хворого може тривати весь день і знижуватися тільки після сну.

При поширених формах фіброзно - кавернозного туберкульозу температура тіла може мати інвертований характер. Це пояснюється скупченням великої кількості мокротиння в легенях під час сну, токсичні продукти якого частково всмоктуються і викликають підвищення температури вранці. Після відкашлювання мокротиння температура тіла поступово знижується. У деяких випадках інвертований характер температурної кривої може бути за наявності казеозних вогнищ у легенях або лімфатичних вузлах. Гектична температура спостерігається у хворих на міліарний туберкульоз та у випадках емпієми плеври.

У важких хворих сон поверхневий, що пов'язано з гіпоксією та інтоксикацією.

Крім цього, хворий на туберкульоз може скаржитись на кашель з виділенням мокротиння, кровохаркання, задишку, біль у грудній клітці. Такі скарги свідчать про ураження бронхів, легень та плеври (бронхо - легенево - плевральний синдром) і залежать від форми і локалізації туберкульозного процесу. Так, на початку захворювання кашель тихий (покашлювання), мало помітний для самого хворого і турбує його рідко. З прогресуванням хвороби кашель поступово посилюється, а у випадках фіброзно - кавернозного туберкульозу стає виснажливим і нерідко не дає змоги хворому заснути. Гучний кашель характерний для хворих на бронхоаденіт, туберкульоз бронхів.

На початку захворювання на туберкульоз органів дихання мокротиння часто немає. З прогресуванням туберкульозного процесу і особливо після утворення порожнин розпаду кількість мокротиння збільшується і поступово може досягати 200 мл на добу і більше. Воно має слизовий характер, потім слизово - гнійний і може бути гнійним. Відкашлюється легко, і хворий навіть його не помічає. Це пояснюється тим, що функція миготливого епітелію слизової оболонки бронхів тривалий час зберігається, мокротиння під час сну просувається до біфуркації трахеї, а вранці легко відкашлюється. Поступово розвивається ендо - і перибронхіт, а в легенях розростається фіброзна тканина. Порушується структура бронхів. Кашель стає тяжким, бо мокротиння відкашлюється з великими труднощами. При цьому велика кількість мокротиння відкашлюється зранку, а потім упродовж доби воно виділяється рівномірно.

Кровохаркання і легенева кровотеча спостерігаються в основному у випадках деструктивних форм туберкульозного процесу і особливо часто - цирозу легень. При кровохарканні і легеневій кровотечі кров яскраво - червоного кольору, пінява. При кровотечах з носа, горла кров також яскраво - червоного кольору і може містити пухирці повітря, але хворий її не викашлює, а відхаркує і спльовує. При кровотечах із стравоходу кров виділяється під час блювання, а коли до неї домішується шлунковий вміст, вона стає темного кольору. У разі кровотечі з верхніх відділів стравоходу кров має темно - червоний колір. Кровохаркання і кровотеча найчастіше виникають при виражених морфологічних змінах у легенях, але можуть бути також у випадках прикореневого склерозу легень і бронхоектазів, які важко розпізнати. Побічною діагностичною ознакою легеневої кровотечі і кровохаркання є те, що при цьому загальний гемоглобін крові або не знижується, або знижується повільно і не так сильно, як це буває здебільшого у випадках шлункової і кишкової кровотечі. Це пояснюється тим, що початок легеневої кровотечі хворий помічає відразу, а тому вживає заходів до її припинення.

Щодо інтенсивності виділення крові розрізняють кровохаркання, кровотечу і крововилив (див. розділ "Ускладнення туберкульозу").

Задишка на початку захворювання також не дуже виражена і виявляється тільки під час фізичного навантаження. З часом вона різко посилюється і не залишає хворого навіть у стані спокою. Оскільки легені мають великі компенсаторні можливості при порушенні дихання, можна припустити, що на початку захворювання причиною задишки є головним чином туберкульозна інтоксикація, яка впливає на функцію центральної нервової і серцево - судинної систем. Згодом задишка визначається поширеністю процесу і розвитком легенево - серцевої недостатності. Задишка може бути різко вираженою на початку захворювання тільки у випадках міліарного туберкульозу і плевриту, казеозної пневмонії.

На відміну від перелічених скарг, біль у грудях часто виникає вже на початку захворювання. Він зумовлений поширенням процесу на плевру, а далі - зморщуванням легень і звуженням грудної клітки. Біль може також бути зумовлений атрофією м'язів грудей, що розвивається при цьому, а також невралгією. Плевральний біль має колючий характер і пов'язаний з актом дихання, а біль, що виникає внаслідок зморщування легені, - тупий або ниючий.

В анамнезі захворювання насамперед з'ясовуємо тривалість і особливості його перебігу. При цьому слід намагатися з'ясувати час першого виявлення деструктивних змін і бактеріовиділення.

Туберкульоз може починатися гостро, під маскою іншого інфекційного захворювання, або поступово, тобто з повільним наростанням нездужання, появою субфебрильної температури тіла, схудненням і кашлем з харкотинням. Також туберкульоз може починатись непомітно для хворого (інаперцептно). У таких випадках туберкульозна інфекція викликає певні функціональні зміни, але людина може бути неуважною до себе чи поринути у роботу, в сімейні чи інші обставини і не помічати або не надавати значення виникненню ознак хвороби. Тому початок захворювання на туберкульоз не завжди вдається з'ясувати при ретельному збиранні анамнезу.

Малі форми туберкульозу (вогнищеві, інфільтративні, обмежені дисеміновані без розпаду легеневої тканини) більш ніж у половині випадків починаються непомітно. При цьому суб'єктивно хворий почуває себе добре, і тільки патологічні зміни під час рентгенологічного обстеження є єдиною ознакою туберкульозного процесу.

Слід підкреслити, що різні форми туберкульозу не мають своєї патогномонічної клінічної картини і непомічений його початок може перебігати під маскою інших захворювань (грипу, пневмонії, раку, черевного тифу, малярії, хронічного бронхіту, хронічного кератокон'юнктивіту, плекситу, радикуліту і порушень з боку серця з больовим синдромом). Якщо ознаки перелічених захворювань, і особливо їх перебіг, мають незвичайний характер, хворого слід обстежити на туберкульоз.

Давність захворювання і особливо тривалість виділення МБТ мають надзвичайно важливе значення для характеристики туберкульозного процесу. Виявлені в мокротинні МБТ, як правило, свідчать про появу у вогнищах туберкульозного запалення казеозного некрозу і порожнин розпаду легеневої тканини. Іншими словами, наявність МБТ у мокротинні завжди свідчить про активність і прогресування туберкульозного процесу. Чим триваліше хворий виділяє МБТ, тим значнішими будуть морфологічні зміни в легенях.

Перебіг туберкульозного процесу залежить насамперед від ефективності лікування, чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів, а також від соціально - побутових умов хворого. До появи етіотропних препаратів туберкульоз мав хвилеподібний перебіг - періоди загострення процесу (спалахи) змінювались періодами затихання. Чим вищою була резистентність організму і чим краще хворий дотримувався гігієно - дієтичного режиму, тим тривалішим був період клінічного благополуччя. Штучний пневмоторакс, кліматотерапія, раціональний режим сприяли підвищенню резистентності організму і подовженню інтервалів між загостреннями туберкульозного процесу. Нині вилікування настає після проведення антимікобактеріальної терапії. В окремих випадках антимікобактеріальну терапію поєднують, за показаннями, з хірургічним втручанням. Тому під час збирання анамнезу захворювання слід уточнювати, яке проводилося специфічне і неспецифічне лікування, чи застосовувались операції і які. Дуже важливо з'ясувати, якими антимікобактеріальними препаратами і як довго лікувався хворий, бо застосування протитуберкульозних препаратів може призвести до розвитку медикаментозної стійкості мікобактерій туберкульозу.

В анамнезі життя з'ясовуємо наявність цукрового діабету, виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, а також операції з приводу виразки. Вагітність, пологи і особливо штучне переривання вагітності викликають ендокринні зміни в організмі і можуть спровокувати загострення туберкульозного процесу.

Важливо також з'ясувати умови побуту, наявність шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків). Як уже зазначалось, ці фактори несприятливо впливають на організм людини і можуть сприяти виникненню туберкульозу або обтяжувати його перебіг.