Антимікобактеріальна терапія хворих на туберкульоз у стаціонарних і амбулаторних умовах

Донедавна пріоритет стаціонарного лікування хворих на туберкульоз був зумовлений соціально - економічними умовами і рівнем розвитку фтизіатрії в Україні. Стаціонарні відділення мали сприятливіші умови для обстеження хворих і підтвердження діагнозу, уточнення активності туберкульозного процесу, визначення плану лікування і його виконання. Велике значення надавалось необхідності ізоляції хворого на активний туберкульоз з метою зменшення епідеміологічної небезпеки. Вважалось за необхідне лікувати хворих в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення і закриття порожнин розпаду.

Лікування в амбулаторних умовах хворих на вперше виявлений туберкульоз легень, як основна форма лікування, в Україні практично не застосовувалось. Така форма була прийнятою тільки після завершеного етапу лікування в умовах стаціонару або санаторію. Поширеною була думка, що амбулаторне лікування не забезпечує гігієно - дієтичного режиму, ускладнює контроль за проведенням антимікобактеріальної терапії, переносимістю протитуберкульозних препаратів і тому ефективність його нижча, ніж у стаціонарі.

Останнім часом цю концепцію переглянули. Обґрунтуваннями для перегляду стали зміни соціально - економічних умов, удосконалення методики обстеження хворих, розширення можливостей терапії і хірургії туберкульозу, запозичення світового досвіду.

Хворі на вперше виявлений туберкульоз значно розрізняються за своєю соціальною структурою. Багато з них ведуть асоціальний образ життя, зловживають алкоголем, вживають наркотики. Разом з тим непоодинокі випадки виявлення туберкульозу у людей розумової праці і службовців, осіб з вищою освітою. Тому все більшою тенденцією являється значна диференціація хворих на тих, хто хоче вилікуватись від туберкульозу швидко і ефективно, і тих, хто навіть в умовах стаціонару неналежним чином виконує медичні призначення. За таких умов госпіталізація всіх хворих на вперше виявлений туберкульоз не завжди доцільна. Водночас варто мати на увазі, що лікування у стаціонарі дорожче за амбулаторне у 2 - 3 рази.

Попереднє уявлення про необхідність обов'язкової госпіталізації хворого на туберкульоз легень з метою повноцінного обстеження застаріло. Сучасні лабораторні і рентгенологічні методики обстеження дозволяють швидко провести повне обстеження вперше виявленого хворого на туберкульоз легень в амбулаторних умовах. Вони дозволяють уточнити діагноз, вирішити питання щодо активності туберкульозного процесу і визначити раціональну лікувальну тактику. На сьогодні у фтизіопульмонологічній клініці нема методів обстеження, які б вимагали обов'язкової госпіталізації, за виключенням торакоскопії і відкритої біопсії.

Науковий прогрес і розширення можливостей лікування туберкульозу легень дозволяє визначити місце амбулаторної антимікобактеріальної терапії в системі протитуберкульозних заходів. Широке запровадження в практику нових протитуберкульозних препаратів, зокрема рифампіцину та його похідних, дозволило суттєво підвищити ефективність лікування туберкульозу. Численні дослідження підтвердили високу ефективність, яка досягається при одночасному призначенні рифампіцину та ізоніазиду і можливість відносної стерилізації вогнища туберкульозного запалення.

Призначення сучасних комбінацій протитуберкульозних препаратів при неусклад - неному туберкульозі легень дозволяє протягом 3 - 4 - х тижнів досягти практично повного припинення бактеріовиділення, і хворий не є небезпечним для оточуючих. Головну небезпеку для осіб, що знаходяться з ним у контакті, хворий із бактеріовиділенням представляє до виявлення захворювання і початку лікування. З цих позицій госпіталізація за епідеміологічними показаннями виправдана лише у випадках масивного бактеріовиділення і медикаментозної стійкості мікобактерій.

Принципово важливими для розширення хіміотерапії в амбулаторних умовах являються дані щодо високої ефективності і хорошої переносимості основних протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду і етамбутолу, які можна приймати 1 раз на день.

Сучасні високоефективні схеми хіміотерапії дозволяють не тільки суттєво скоротити тривалість лікування, але й ширше використовувати інтермітуючу методику прийому препаратів, досить зручну в амбулаторних умовах. Розширюють можливості лікування в амбулаторних умовах хворих на вперше виявлений туберукульоз легень і нові форми багатокомпонентних препаратів. За належного лабораторного контролю небезпека розвитку побічних реакцій при лікуванні в амбулаторних умовах не відрізняється від такої в стаціонарі.

Розширення можливостей лікування туберкульозу легень зумовлене також розвитком хірургії. Ризик при оперативних втручаннях суттєво зменшився, а при окремих формах туберкульозу став мінімальним. У деяких випадках хірургічні методи можуть уже на ранніх етапах лікування доповнювати хіміотерапію, забезпечуючи суттєве скорочення загальних строків лікування і покращуючи його результати. Тривале перебування в умовах стаціонару робить хворих пасивними, знижує їх зацікавленість у швидкому вилікуванні. Частота відмов від запропонованих операцій різко зростає, не дивлячись на наявність показання і можливості. Амбулаторне лікування не надає суттєвого негативного впливу на соціальний і психологічний статус пацієнтів і дозволяє повніше використовувати можливості сучасної хірургії туберкульозу. У світовій практиці амбулаторна хіміотерапія вперше виявлених хворих на туберкульоз легень вже давно отримала широке застосування. Спеціальні дослідження виявили, що стаціонарного лікування потребують біля 25% вперше виявлених хворих, і амбулаторне лікування розглядається як пріоритетний метод при туберкульозі легень. Його застосування у вперше виявлених хворих у більшості випадків не тільки високоефективне, але й не призводить до збільшення захворюваності контактуючих із хворими осіб. Частота загострень і рецидивів туберкульозу також не збільшується.

До безперечних переваг лікування в амбулаторних умовах відносять: а) виключення можливості перехресної внутрішньолікарняної інфекції і внутрішньолікарняного зараження хіміорезистентними штамами МБТ; б) запобігання частої деградації особистості в умовах тривалої госпіталізації в протитуберкульозному стаціонарі; в) менша вартість лікування і можливість економії коштів протитуберкульозних закладів для хворих, які дійсно потребують госпіталізації.

Існують всі передумови, що амбулаторна хіміотерапія може стати основною організаційною формою лікування хворих із неускладненим туберкульозом легень. Важливим кроком до цього є денний стаціонар, який отримав широке поширення і визнання. У такому стаціонарі хворі протягом дня знаходяться під спостереженням медичного персоналу, приймають ліки, проходять необхідні обстеження, отримують лікувальні процедури, а ввечері йдуть додому. Перебування у денному стаціонарі забезпечує дотримання гігієно - дієтичного режиму і створює хороше підґрунтя для ефективної хіміотерапії.

Особливе значення денний стаціонар має для хворих, у яких нема задовільних житлово - побутових умов, наявні ускладнення матеріального плану. Для них, напевне, денний стаціонар збереже велике значення і в подальшому.

Госпіталізація хворих на туберкульоз легень необхідна в наступних випадках:ту - беркульоз із гострим перебігом - міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія, туберкульозний менінгіт; поширений туберкульоз із масивним бактеріовиділенням; стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів; ускладнений перебіг туберкульозу: кровохаркання і легенева кровотеча, легенево - серцева недостатність та ін.; тяжкі супутні захворювання: цукровий діабет, виразкова хвороба та ін.; складні в діагностичному відношенні випадки захворювання і необхідність проведення спеціальних обстежень в умовах стаціонару; соціальна дезадаптація, незадовільні соціальні і побутові умови життя; деградація особистості хворого внаслідок хронічного алкоголізму і наркоманії.

Вибір організаційної форми лікування туберкульозу легень має бути суворо індивідуальним. Велике значення має характеристика туберкульозного процесу, епідемічна небезпека хворого, а також його соціальне положення, матеріальна забезпеченість і ставлення до лікування.