Вогнищевий туберкульоз легень
Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі, переважно продуктивного характеру), вогнищ у межах 1 - 2 сегментів в одному або обох легенях та малосимптомним перебігом.
Серед осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, вогнищеві форми діагностуються у 15 - 20 % випадків. Основними ознаками його є обмеженість ураження і локалізація в ділянці верхівки або верхній частці легені. Розрізняють м'яковогнищевий і фіброзно-вогнищевий туберкульоз легень. Згідно до сучасної класифікації туберкульозу, м'яко - вогнищевий - це вогнищевий туберкульоз у фазі інфільтрації, тобто свіжа форма захворювання, яку потрібно лікувати.
Фіброзно - вогнищевий - це вогнищевий туберкульоз у фазі ущільнення і звапнення. Ця форма туберкульозу розвивається в результаті неповного розсмоктування і ущільнення м'яковогнищевого, інфільтративного, гострого дисемінованого туберкульозу органів дихання.
За розміром всі вогнища поділяються на малі - до 3 мм в діаметрі, середні - від 4 до 6 мм і великі - від 7 до 10 мм.
Патогенез. Дуже рідко вогнищевий туберкульоз може виникати як первинний. Як правило, ця форма туберкульозу вторинного походження і виникає внаслідок:
а) екзогенної суперінфекції; б) ендогенної реактивації старих (кальцинованих) туберкульозних вогнищ, рубців або індуративних полів, що утворилися після перенесеного в минулому первинного туберкульозу.
Реактивація післятуберкульозних змін виникає внаслідок перетворення L - форм збудника, які здатні розмножуватись. Реверсії мікобактерій туберкульозу сприяють різні причини, що знижують набутий імунітет. До них належать гострі і хронічні захворювання (грип, НЗЛ, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пневмоконіози, наркоманія, алкоголізм, СНІД, психічні розлади). Реактивації може сприяти і екзогенна суперінфекція.
Патоморфологія. При екзогенній суперінфекції в першу чергу зміни виникають в стінці апікальних часточкових бронхів, розвивається казеозний панбронхіт. У подальшому запальний процес переходить на альвеоли, де утворюються ділянки ексудативного або продуктивного запалення. Ці вогнища були описані О. І. Абрикосовим у 1904 році.
При загостренні процесу внаслідок ендогенної реактивації лейкоцити проникають у вогнище і за рахунок протеолітичних ферментів розплавляють казеозний некроз. Фіброзна капсула навколо вогнища інфільтрується лімфоцитами і розпушується; навколо такого вогнища розвивається зона перифокального неспецифічного запалення. В подальшому виникає ураження бронхів. Це відбувається внаслідок поширення мікобактерій (лімфатичними судинами) і казеозних мас на перибронхіальну тканину і розвитку пан - бронхіту. Якщо казеозні маси прориваються в просвіт бронха, то виникають нориці.
Внаслідок лікування вогнища можуть розсмоктуватись повністю або на їх місці утворюються рубці. Навколо інших вогнищ розвивається фіброзна капсула і формується фіброзно - вогнищевий туберкульоз.
Клініка. Більшість хворих на вогнищевий туберкульоз не відмічають ніяких симптомів захворювання. Разом з тим, при вогнищевому туберкульозі можуть спостерігатись симптоми інтоксикації і симптоми ураження органів дихання. Інтоксикаційний синдром проявляється тривалим субфебрилітетом, зниженням апетиту і працездатності, пітливістю, нездужанням. Хворі можуть скаржитись на покашлювання з незначним виділенням мокротиння. Симптоми інтоксикації характерніші для свіжих (м'яко - вогнищевих) форм вогнищевого туберкульозу, тобто вогнищевого туберкульозу у фазі інфільтрації (рис. 2.14,2.15), а ураження органів дихання - для хронічних (вогнищевий туберкульоз у фазі ущільнення). При вогнищевому туберкульозі у фазі інфільтрації пер - куторні зміни відсутні. Аускультативно можна виявити фокусні хрипи за наявності розпаду. Лікування полягає у проведенні курсу антимікобатеріальної терапії.
При вогнищевому туберкульозі у фазі ущільнення і звапнення (фіброзно - вогнищева форма) часто утворюються бронхоектази, які є причиною виділення мокротиння, а в деяких випадках - кровохаркання.
Верхівки легень зморщені, а тому чітко видно надключичні і підключичні ямки. Верхній край трапецієподібного м'яза млявий і атрофічний. Перкуторно над верхівками визначається притуплення, а при аускультації може бути ослаблене або жорстке дихання, а також вологі хрипи. Причиною хрипів є виражений фіброз і утворення брон - хоектазів. Нарешті, при вогнищевих формах туберкульозу може розвиватись обмежений перифокальний сухий плеврит.
Лікуванню підлягають хворі з вогнищевими формами у фазі інфільтрації і у фазі ущільнення під час загострень. У таких випадках призначається антибактеріальна терапія на 2 - 3 місяці. Якщо немає ознак активності процесу, особи з вогнищевими формами туберкульозу у фазі ущільнення вважаються вилікуваними і потребують лише періодичного загального оздоровлення.
Рис. 2.14. Вогнищевий туберкульоз
Рис. 2.15. Вогнищевий туберкульоз. Томограма
Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування патологічних змін (відбувається при вогнищах діаметром до 5 мм).
Відносно сприятливий - утворення петрифікатів, сегментарного пневмосклерозу.
Несприятливий - прогресування процесу. Розвивається вогнищевий туберкульоз у фазі розпаду, який може перейти у фіброзно - кавернозний туберкульоз.
Диференціальна діагностика. Із двох варіантів вогнищевого туберкульозу легень (вогнищевий туберкульоз у фазі інфільтрації і вогнищевий туберкульоз у фазі звапнення) диференціальна діагностика з іншими захворюваннями зазвичай проводиться при туберкульозі у фазі інфільтрації. Захворюваннями, з якими потрібно диференціювати цю форму туберкульозу, є бронхопневмонія, периферичний рак легень, метастатичний рак легень.
Бронхопневмонія - це неспецифічний запальний процес, що локалізується у межах сегмента, часточки або ацинуса.
У типових випадках хворі вказують на переохолодження, гострий початок із симптомами фарингіту, високою температурою тіла, значним кашлем, болем у грудній клітці. Часто над місцем ураження можна вислухати вологі або сухі мінливі хрипи на фоні жорсткого дихання, в той час як при вогнищевому туберкульозі патологічні шуми практично не вислуховуються.
Лейкоцитоз, зсув формули вліво, висока ШОЕ більш властиві пневмонії. На рентгенограмі при пневмонії вогнища невеликої інтенсивності, мономорфні, з розмитими контурами, частіше розміщені в нижніх відділах легень, деколи у верхній частці, але не на верхівці. При вогнищевому туберкульозі рідко виявляють МБТ в харкотинні, але в не - з'ясованих випадках це дослідження потрібно здійснювати багаторазово.
Проба Манту може бути позитивною і в інфікованих туберкульозом осіб, хворих на пневмонію, але гіперергічна реакція свідчить на користь туберкульозу.
Слід мати на увазі, що трапляються атипові вогнищеві пневмонії з безсимптомним або малосимптомним перебігом, і у випадку їх локалізації в типових для туберкульозу ділянка легень виникають сумніви щодо діагнозу. Тому не потрібно поспішати із встановленням діагнозу туберкульозу, а призначити тест - терапію антибіотиками широкого спектру дії. Розсмоктування вогнищ через 2 - 3 тижні підтверджує діагноз бронхопневмонії.
Діагностичні критерії бронхопневмонії:
часто виникає на фоні або після перенесеного гострого респіраторного захворювання, переохолодження;
має гострий (раптовий) початок з вираженими клінічними проявами (фебрильна температура, остуда, виражена слабість, поганий апетит, кашель з харкотинням, біль в грудній клітці, іноді відмічається задишка в стані спокою);
над легенями вислуховується жорстке дихання, вологі і сухі хрипи;
в аналізі крові - значний лейкоцитоз, зсув формули вліво, значне підвищення ШОЕ;
рентгенологічно - характерна наявність двосторонніх вогнищевих тіней діаметром 1,0 - 1,5 см слабкої інтенсивності з розмитими контурами, які частіше локалізуються в нижніх частках;
легеневий малюнок підсилений впродовж легеневих полів внаслідок гіперемії. Тінь коренів легень розширена;
проведення лікування антибіотиками широкого спектру дії дає позитивну динаміку через 7 - 10 днів (розсмоктування вогнищ).
У випадках, коли не можна точно встановити діагноз, спочатку проводять лікування пневмонії антибіотиками широкого спектру, які не застосовують при лікуванні туберкульозу.
Малий периферичний рак легені - характеризується прихованим перебігом, тобто відсутністю клінічних симптомів на початку розвитку (як і при туберкульозі).
Якщо ще врахувати, що на рентгенограмі на цьому етапі тінь ракової пухлини невелика, має неправильну полігональну форму з нечіткими контурами, то вона дуже подібна до туберкульозного вогнища. Легенева тканина навколо такої пухлини не змінена. Типових рентгенологічних ознак ракова пухлина набуває лише досягнувши розмірів понад 2 см. Тоді доводиться диференціювати її з туберкульомою.
Слід взяти до уваги, що раковий вузол завжди один, а при вогнищевому туберкульозі, як правило, видно групу поліморфних вогнищ. Тому виявлення одного ізольованого вогнища у людини (частіше чоловіка), віком понад 40 років, завжди потрібно розглядати з точки зору можливої злоякісної пухлини. На відміну від вогнищевого туберкульозу, який розміщений переважно в 1 - му сегменті, переважною локалізацією раку є нижня частка, 3 - й (передній) сегмент. У 2 - му сегменті з однаковою ймовірністю можливі обидва патологічні процеси.
Клінічні симптоми з'являються лише на пізніх стадіях розвитку ракової пухлини, коли вона досягає сусідніх анатомічних структур. Найпостійнішим симптомом є біль, не пов'язаний з актом дихання, рідше відмічають немотивовану задишку, іноді кровохаркання, а при вогнищевому туберкульозі переважає інтоксикаційний синдром.
У гемограмі хворих іноді виявляють анемію, збільшену ШОЕ, що рідко буває при вогнищевому туберкульозі. Якщо реакція на пробу Манту негативна, діагноз вогнищевого туберкульозу малоймовірний.
Бронхоскопію слід доповнювати катетеризацією бронха із взяттям матеріалу для цитологічного і бактеріологічного дослідження. Деяку допомогу при встановленні діагнозу можуть надати радіоізотопний і радіоімунологічний методи дослідження.
Діагностичні критерії периферичного раку легень:
на рак хворіють частіше чоловіки старше 40 років, які багато курять;
початок безсимптомний, переважають бронхо-легенево-плевральні симптоми (кашель, кровохаркання);
рентгенологічно: вогнище одне, з нечіткими контурами, на незміненому фоні; найчастіша локалізація пухлини - III, IV, V сегменти та нижня частка;
у більшості випадків малий периферичний рак має неправильну кулясту форму, нечіткі, горбкуваті, місцями промінчасті контури тіні, представлені короткими тяжами - "промінчиками", що відходять у прилеглу легеневу тканину. Вони утворюють картину "злоякісної корони" ("corona maligna"); контур тіні периферичного раку має вирізку Ріглера;
тінь пухлини середньої інтенсивності, негомогенна (немовби складається з декількох невеликих утворень, що зливаються), звапнених включень немає;
проба Манту з 2 ТО ППД - Л може бути негативною, що не відмічається при вогнищевому туберкульозі;
при лікуванні протитуберкульозними засобами відбувається прогресування злоякісного утворення.
Метастатичний рак - наявні декілька однотипних круглястих (монетоподібних) вогнищ з чіткими контурами, які зустрічаються в різних ділянках легень.
Контрольні питання
Який туберкульоз легень називається вогнищевим?
Який патогенез вогнищевого туберкульозу легень?
Які є клініко - рентгенологічні типи вогнищевого туберкульозу?
Які рентгенологічні ознаки вогнищевого туберкульозу в фазі інфільтрації?
Які клінічні прояви м'яковогнищевого туберкульозу легень?
З яких форм туберкульозу розвивається фіброзно - вогнищевий туберкульоз?
Яка найчастіша локалізація (сегменти) вогнищевого туберкульозу легень?
З якими захворюваннями потрібно диференціювати вогнищевий туберкульоз легень?
Які ускладнення вогнищевого туберкульозу легень?
Які можливі наслідки лікування вогнищевого туберкульозу легень?
Чим обумовлене прогресування вогнищевого туберкульозу?
При яких захворюваннях можна виявити у легенях вогнищеві тіні в межах 1 - 2 сегментів?
Які діагностичні критерії вогнищевого туберкульозу легень?
Яка характеристика вогнищевих тіней при вогнищевому туберкульозі і пневмонії (переважна локалізація, інтенсивність, чіткість контурів, моно - чи полі - морфність)?
Які клінічні і рентгенологічні ознаки при виявленні вогнищевих тіней у легенях викликають підозру на рак легені?
Які діагностичні дослідження слід провести при виявленні в легенях невеликої кількості вогнищевих тіней нез'ясованої етіології?