Стандартизована антимікобактеріальна терапія хворих на туберкульоз

Антимікобактеріальну терапію призначають хворим у залежності від клінічної форми туберкульозу, переносимості препаратів та чутливості до них мікобактерій.

Антимікобактеріальна терапія складається з двох фаз: інтенсивної, або початкової, і фази продовження або доліковування.

Для запису схем лікування використовують абревіатури, утворені початковими літерами латинських назв конкретних препаратів. Перед ними ставлять цифру, яка означає тривалість лікування в місяцях. Якщо після назви препарату стоїть цифра у вигляді індексу, то це вказує на те, що ці препарати вводять інтермітуючим способом. Наприклад, 2HRZS/4H₃R₃ означає 2 - місячний курс щоденного введення ізоніазиду, рифампі - цину, піразинаміду, стрептоміцину, після чого протягом 4 міс. проводять лікування ізоніазидом і рифампіцином, які хворий отримує тричі на тиждень.

Усіх хворих на туберкульоз поділяють на чотири категорії.

До 1 категорії відносять хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з МБТ(+), а також хворих на вперше діагностований туберкульоз із поширеними та тяжкими формами туберкульозу (легеневого чи позалегеневого) без бактеріовиділення.

Поширені форми туберкульозу - це туберкульозний процес, що займає 2 і більше сегментів легені.

Тяжкі форми туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) - це процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворі на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарна) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Рекомендовані ВООЗ схеми лікування хворих 1 категорії подано у двох таблицях: лікування дорослих - у табл. 4.4, дітей - у табл. 4.5.

Таблиця 4.4. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дорослих, які належать до 1 категорії

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		менша ніж 33 кг	33 - 50 кг	більша ніж 50 кг
1. Інтенсивна фаза:
ізоніазид	2 міс.	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно
рифампіцин	2 міс.	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно
піразинамід	2 міс.	1г щоденно	1,5 г щоденно	2г щоденно
етамбутол або стрептоміцин	2 міс. 2 міс.	0,8 г щоденно 0,5 г щоденно	0,8 г щоденно 0,75 г щоденно	1,2 г щоденно 1г щоденно

Продовження таблиці 4.4.

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		менша ніж 33 кг	33 - 50 кг	більша ніж 50 кг
2. Фаза продовження:
ізоніазид	4 міс.	0,2 г тричі на тиждень	0,3 г тричі на тиждень	0,4 г тричі на тиждень
рифампіцин	4 міс.	0,3 г тричі на тиждень	0,45 г тричі на тиждень	0,6 г тричі на тиждень

Початкова фаза для хворих цієї категорії: 2HRZS(E), тобто щоденне призначення ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду в поєднанні з стрептоміцином або зі етамбуто - лом протягом 2 міс. (8 тиж).

Початкову (інтенсивну) фазу антимікобактеріальної терапії завершують у разі припинення бактеріовиділення і досягнення позитивної клініко - рентгеноло - гічної динаміки туберкульозу.

Фазу продовження (доліковування) під час лікування хворих 1 категорії проводять за схемою: 4HR або 4H₃R₃, тобто ізоніазид і рифампіцин призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 міс. Вибір щоденного чи інтермітуючого лікування у фазі продовження залежить від тяжкості туберкульозного процесу, його перебігу, досягнутих змін у початковій фазі лікування, особливостей організму, супутніх захворювань тощо. Хворим на туберкульозний менінгіт, дисеміновану (міліарну) форму туберкульозу або туберкульоз хребта з неврологічними порушеннями ізоніазид і рифампіцин дають щоденно протягом 6 - 7 міс.

Таблиця 4.5. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дітей, які належать до 1 категорії

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		5 - Ю кг 11 - 20 кг 21 - 30 кг
1. Інтенсивна фаза:
ізоніазид	2 міс.	0,05 г щоденно	0,1г щоденно	0,2 г щоденно
рифампіцин	2 міс.	0,075 г щоденно	0,15 г щоденно	0,3 г щоденно
піразинамід	2 міс.	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	1 г щоденно
стрептоміцин	2 міс.	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	0,5 г щоденно
2. Фаза продовження:
ізоніазид	4 міс.	0,05 г тричі на тиждень	0,1г тричі на тиждень	0,2 г тричі на тиждень
рифампіцин	4 міс.	0,075 г тричі на тиждень	0,15 г тричі на тиждень	0,3 г тричі на тиждень

До 2 категорії відносять будь - які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування. До цієї групи належать хворі з реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу й ті, у кого лікування не дало очікуваного результату та продовжується бактеріовиділення.

У цих хворих можлива резистентність мікобактерій проти одного або декількох препаратів. Тому перед початком лікування слід зробити посів харкотиння і визначити чутливість мікобактерій, як мінімум, до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та стрептоміцину, а ще краще - до всіх інших препаратів.

Рекомендовану схему лікування хворих 2 категорії наведено в табл. 4.6.

Таблиця 4.6. Рекомендовані схеми лікування дорослих, які належать до 2 категорії

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		менша ніж 33 кг	33 - 50 кг	більша ніж 50 кг
1. Інтенсивна фаза:
ізоніазид	3 міс.	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно
рифампіцин	3 міс.	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно
піразинамід	3 міс.	1 г щоденно	1,5 г щоденно	2г щоденно
етамбутол	3 міс.	0,8 г щоденно	0,8 г щоденно	1,2 г щоденно
стрептоміцин	2 міс.	0,5 г щоденно	0,75 г щоденно	0,75 г щоденно
2. Фаза продовження:
ізоніазид	5 міс.	0,2 г тричі на тиждень	0,3 г тричі на тиждень	0,4 г тричі на тиждень
рифампіцин	5 міс.	0,3 г тричі на тиждень	0,45 г тричі на тиждень	0,6 г тричі на тиждень
етамбутол	5 міс.	0,8 г тричі на тиждень	1,2 г тричі на тиждень	1,6 г тричі на тиждень

Інтенсивна фаза лікування: 2HRZES/1HRZE, тобто щоденне призначення рифампіцину, ізоніазиду, піразинаміду й етамбутолу протягом 3 міс. (12 тиж.) та внутріш - ньом'язового введення стрептоміцину протягом перших 2 міс. (8 тиж.).

Після завершення початкової фази антимікобактеріальної терапії в разі припинення бактеріовиділення переходять на фазу продовження лікування. Якщо визначається продовження бактеріовиділення через 3 міс. (12 тиж.), початкову фазу лікування продовжують ще на 1 міс. (4 тиж.). Якщо через 4 міс. (16 тиж.) і довше продовжується бактеріовиділення, то слід припинити антимікобактеріальну терапію на 2 - 3 доби, зробити посів патологічного матеріалу на чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, потім розпочати фазу продовження антимікобактеріальної терапії, а після отримання результатів антибіограми провести корекцію лікування.

Якщо до початку лікування встановлено чутливість мікобактерій туберкульозу до всіх антимікобактеріальних препаратів, зокрема до ізоніазиду і рифампіцину, то фазу продовження антимікобактеріальної терапії проводять так само, як для хворих 1 категорії.

Якщо до початку лікування виявлено резистентність тільки проти ізоніазиду або рифампіцину чи до обох препаратів, то фазу продовження антимікобактеріальної терапії слід коригувати і неухильно контролювати в умовах стаціонару.

Фаза продовження SHjRjEj або 5HRE, тобто ізоніазид, рифампіцин і етамбутол приймають 3 рази на тиждень під контролем медичного персоналу або щоденно протягом 5 міс. (20 тиж.). Якщо до кінця фази продовження і надалі зберігається бактеріовиді - лення, то ставлять питання про хірургічне лікування хворого.

До 3 категорії належать хворі із вперше виявленим, бактеріологічно не підтвердженим, туберкульозом легень та обмеженим ураженням паренхіми легені, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не належать до 1 категорії.

Значну частину цієї категорії становлять діти, у яких туберкульоз легень майже завжди перебігає без бактеріовиділення, іншу частину 3 категорії становлять дорослі молодого віку (до 25 років), у яких розвивається первинний туберкульоз, що проявляється плевритом або невеликими вогнищами ураження паренхіми легень.

Рекомендовані схеми лікування для хворих 3 категорії наведено у табл. 4.7 і 4.8.

Таблиця 4.7. Рекомендовані схеми лікування дорослих, які належать до 3 категорії

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		менша ніж 33 кг	33 - 50	більша ніж 50 кг
1. Інтенсивна фаза:
ізоніазид	2 міс.	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно
рифампіцин	2 міс.	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно
піразинамід	2 міс.	1 г щоденно	1,5 г щоденно	2 г щоденно
2. Фаза продовження:
ізоніазид	4 міс.	0,2 г тричі на тиждень	0,3 г тричі на тиждень	0,4 г тричі на тиждень
рифампіцин	4 міс.	0,3 г тричі на тиждень	0,45 г тричі на тиждень	0,6 г тричі на тиждень

Таблиця 4.8. Рекомендовані схеми лікування дітей, які належать до 3 категорії

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		5 - Юкг	11 - 20 кг 21 - 30 кг
1. Інтенсивна фаза:
ізоніазид	2 міс.	0,05 г щоденно	0,1г щоденно	0,2 г щоденно
рифампіцин	2 міс.	0,075 щоденно	0,15 г щоденно	0,3 г щоденно

Продовження таблиці 4.8.

Рекомендовані препарати	Тривалість лікування	Дозування препарату залежно від маси тіла хворого до лікування
		5 - 1Окг	11 - 20 кг	21 - 30 кг
піразинамід	2 міс.	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	1г щоденно
2. Фаза продовження:
ізоніазид	4 міс.	0,05 г тричі на тиждень	0,1 г тричі на тиждень	0,2 г тричі на тиждень
рифампіцин	4 міс.	0,075 г тричі на тиждень	0,15 г тричі на тиждень	0,3 г тричі на тиждень

Інтенсивна фаза: 2HRZ або 2H₃R₃Z₃, тобто ізоніазид, рифампіцин і піразинамід щоденно або 3 рази на тиждень протягом 2 міс. (8 тиж.).

Фаза продовження: 4HR або 4H₃R₃, тобто ізоніазид і рифампіцин приймають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 міс. При туберкульозі легень з ураженням їх паренхіми (більшим ніж 10 см² на рентгенограмі грудної клітки) або позалегеневому туберкульозі з неповною клінічною ремісією тривалість цієї фази визначається лікарем у кожному окремому випадку.

До 4 категорії належать хворі на хронічний туберкульоз легень. Характерною особливістю цих хворих є стійкість мікобактерій до антимікобактеріальних препаратів, низька терапевтична ефективність, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.

У разі відсутності стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів найчастіше застосовують такі схеми лікування хворих:

2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z), 2HRZSE 4HRZE 6H₃R₃E₃(Z₃)

Обов'язковим заходом щодо хворих 4 категорії є визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів. Хворим на хронічний туберкульоз легенів із полірезистентністю мікобактерій туберкульозу призначають індивідуальну поліхіміотерапію (не менше ніж 5 препаратів) тими препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій.

Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2 - 7> - Ь препаратів:

стійкість до HR:

3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃), стійкість до HRS:

3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃), стійкість до HRSE:

3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z₃QEt₃Cs₃. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання.

Контрольні питання

1. Які принципи покладені в розподіл на категорії хворих на туберкульоз?

2. За якими принципами антимікобактеріальну терапію поділяють на дві фази: інтенсивну і продовження?

3. Хворих із якими формами туберкульозу відносять до 1, 2, 3,4 категорії?

4. Назвіть стандартизовані схеми лікування дорослих, що належать до 1, 2, 3, 4 категорії.

5. В чому полягає особливість лікування хворих 4 категорії?