Туберкульоз у осіб похилого і старечого віку

Останніми роками в багатьох країнах (особливо економічно розвинених) спостерігається зростання серед населення питомої ваги осіб похилого і старечого віку. Збільшується їх кількість і в Україні. Крім продовження тривалості життя населення, причиною зростання туберкульозу в осіб похилого віку є також зниження імунітету, несвоєчасна діагностика захворювання і відносно низька ефективність лікування. Слід пам'ятати про значну епідеміологічну небезпеку нерозпізнаного туберкульозу з бакте - ріовиділенням в осіб похилого віку, які часто доглядають дітей. Захворюваність осіб, що контактують із бактеріовиділювачами похилого віку, у 8 разів перевищує захворюваність тих, які мають контакт із хворими молодшого віку.

Згідно з класифікацією періодів старіння, похилим вважається вік 60 - 74 роки, старечим - 75 - 85 років, довгожителями - 90 і більше років. Особи похилого і старечого віку мають морфологічні і фізіологічні особливості апарату дихання.

У результаті старечого кіфозу грудна клітка деформується, стає ригідною. Внаслідок цього, а також і атрофічних змін м'язів, зокрема діафрагми, зменшується амплітуда дихальних рухів, що потрібно враховувати при визначенні екскурсії нижнього краю легень. Дистрофічні зміни слизових оболонок, порушення калориферної функції носової порожнини, деформації і розм'якшення хрящів бронхіального дерева порушують евакуацію секрету і створюють основу для запальних процесів.

Змінюється і паренхіма легень. Розвивається "стареча" емфізема, що зумовлює коробковий відтінок перкуторного звуку й ослаблене дихання, підвищується прозорість легеневих полів. Старечий пневмосклероз стає причиною збагачення і деформації легеневого рисунка, появи вогнищевоподібних тіней у легенях, які інколи на рентгенограмі подібні до туберкульозних вогнищ.

Дегенеративні зміни в лімфатичній системі порушують її захисну функцію.

Особливості туберкульозу в осіб похилого і старечого віку:

• Туберкульоз виникає на фоні зниженого імунітету, функціональних і реактивних властивостей організму.

• Несвоєчасна діагностика туберкульозу, бо особи похилого і старечого віку іноді роками не звертаються до лікаря.

• Анатомічні зміни (процеси атрофії з одночасним розвитком сполучної тканини) у паренхімі легень, бронхах, кровоносних і лімфатичних судинах створюють передумови для розвитку туберкульозу.

• Збирання анамнезу часто утруднене у зв'язку з ослабленням пам'яті, тому доцільно додатково опитувати рідних хворого.

• Найчастіше захворювання представлено дисемінованим, фіброзно - кавернозним або циротичним туберкульозом легень. їх перебіг нерідко ускладнюється хронічним легеневим серцем.

• Початок туберкульозу органів дихання у 49 % випадків - гострий, у 36,5 % - поступовий, у 14,5 % - непомітний.

• Найчастіше хворі скаржаться на загальну слабість, схуднення, тахікардію, які розцінюються як вікові зміни. Рідше спостерігається підвищення температури тіла, пітливість.

• У хворих може бути утруднене відкашлювання харкотиння, що ускладнює виявлення мікобактерій туберкульозу. Тому потрібно проводити багаторазове дослідження харкотиння методами бактеріоскопії і посіву харкотиння на поживне середовище.

• Репаративні процеси уповільнені, тому для вилікування туберкульозу потрібний триваліший час.

• Ефективність лікування осіб похилого і старечого віку, хворих на туберкульоз, нижча, ніж у молодому віці. Це зумовлено часто незадовільною переносимістю хіміопрепаратів, супровідними захворюваннями, сповільненням репаративних процесів.

Побічні реакції зустрічаються у 1,5 рази частіше, ніж у молодих. Клінічні варіанти туберкульозу в осіб похилого і старечого віку:

• "Старий" туберкульоз (типово вторинний).

• "Старечий" туберкульоз:

а) типово вторинний;

б) із деякими рисами первинного туберкульозу.

Старий туберкульоз починається в молодому або середньому віці й продовжується до похилого віку. Він складає близько 52 % всього туберкульозу в осіб похилого і старечого віку і за патогенезом є типово вторинним. Представлений найчастіше хронічним дисемінованим, фіброзно - кавернозним або циротичним туберкульозом, що розвинувся внаслідок ендогенної реактивації. Починається він у 50 % випадків поступово, з переважанням бронхо - легеневих симптомів над інтоксикаційними. Локалізується у типових для вторинного туберкульозу сегментах легень (1, 2, 6).

Старечий туберкульоз починається в похилому або старечому віці. Також звичайно розвивається в результаті ендогенної реактивації залишкових післятуберкульоз - них змін. Він може перебігати у вигляді двох клінічних варіантів:

а) здебільшого це типовий перебіг вторинного туберкульозу, відносно простий для діагностики. Проте слід пам'ятати, що в осіб старечого віку дисеміновані форми захворювання, зокрема міліарна, можуть мати стерту клінічну картину з переважанням симптомів легенево - серцевої недостатності при непостійній субфебрильній температурі тіла, що стає причиною діагностичних помилок. При вогнищевому туберкульозі, навіть свіжому, активному, інколи на рентгенограмі вогнища відносно високої інтенсивності з чіткими контурами (внаслідок їх формування на фоні вікової фіброзної трансформації інтерстицію легень) і можуть помилково розцінюватися як неактивні. Тому в сумнівних випадках потрібно переглянути флюорограми за попередні роки, провести пробне лікування для уточнення активності процесу;

б) біля 10 % старечого туберкульозу перебігає з деякими рисами первинного туберкульозу. Він є наслідком ендогенної реактивації інфекції у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (аденогенний туберкульоз), тому нагадує первинні форми туберкульозу. Основними клінічними формами цього варіанту старечого туберкульозу є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і плеврит.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів розвивається поступово, із слабко вираженими клінічними симптомами (слабість, млявість, кашель). У результаті фіброзних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах збільшення їх незначне, на рентгенограмі і томограмі у корені видно ділянки звапнення.

Більш виражені клінічні симптоми (висока температура тіла, пітливість, сильний кашель) виникають при ускладненому перебігу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, коли процес переходить на легеневу тканину (внаслідок лімфогенного розсіювання або перфорації лімфатичного вузла у бронх). Тоді при фізичному дослідженні і на рентгенограмі виявляють зміни в середній або нижній частці, що зазвичай нетипово для вторинного туберкульозу. Деколи у харкотинні знаходять МБТ без видимих деструктивних змін у легенях, що пояснюється перфорацією лімфатичного вузла у бронх, яку можна виявити при бронхоскопії.

Плеврити складають 1,3 - 5 % усіх форм туберкульозу в осіб похилого і старечого віку. Вони є результатом ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, іноді діагностуються як ізольоване специфічне ураження або зміни у легеневій тканині знаходять після евакуації плевральної рідини. Характер ексудату частіше лімфо - цитарний. Початок захворювання часто поступовий. Клінічна картина аналогічна до плевриту пухлинної або кардіогенної природи. Тому потрібне ретельне обстеження хворих із використанням туберкулінодіагностики, цитологічного дослідження харкотиння і плевральної рідини, іноді бронхоскопії.

Труднощі діагностики туберкульозу в осіб похилого і старечого віку можна подолати систематичним, активним проведенням флюорографічних обстежень. При появі тривалих бронхо - легеневих або інтоксикаційних симптомів у нетранспортабельних пацієнтів, які спостерігаються лікарем вдома, слід організувати багаторазове дослідження харкотиння на МБТ.

Лікування. Загальні принципи лікування звичайні. Проте потрібно враховувати вік хворих і супровідні захворювання. У віці 75 років і більше дози протитуберкульозних препаратів зменшують на ЗО %. Із препаратів групи ГІНК пацієнти краще переносять метазид, фтивазид. Стрептоміцин не бажано призначати при ішемічній і гіпертонічній хворобах. Через 2 - 3 місяці хіміотерапії бажано переходити на інтермітуюче (2 - 3 рази на тиждень) застосування протитуберкульозних препаратів. Резекційна хірургія не показана пацієнтам після 65 років.