Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

Менінгіт (meningitis - грецьке meninx, meninges мозкова оболонка + itis) - запалення оболонок головного та спинного мозку. Лептоменінгіт - запалення м'якої та павутинної мозкових оболонок. Арахноїдит - запалення павутинної оболонки. Пахіменінгіт - запалення твердої мозкової оболонки. На практиці під терміном "менінгіт" розуміють переважно лептоменінгіт. При вираженому інтоксикаційному синдромі можуть виникати подразнення мозкових оболонок, без ураження їх запальним процесом. Такий стан називається менінгізмом. Вперше мікобактерії туберкульозу були виділені із цереброспінальної рідини у 1893 році.

Патогенез. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок виникає гематогенним, лімфогенним або периневральним шляхами при поширенні МБТ з вогнищ у легенях, уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або позалегеневих вогнищ. Перший етап розвитку туберкульозного менінгіту - гематогенний, який завершується проривом гематоенцефалічного бар'єру та інфікуванням судинних сплетінь. Другий етап - лікворогенний. Мікобактерії туберкульозу з судинних сплетінь потрапляють в спинномозкову рідину, осідають на основі мозку, що призводить до ураження м'якої мозкової оболонки специфічним процесом.

Патоморфологія. Запальний випіт накопичується в зоні перехрестя зорових нервів, на нижньобоковій поверхні варолійового моста, на поверхні мозочку та довгастого мозку, тобто в ділянці локалізації цистерн. Крім того, накопичення ексудату може спостерігатися в лобно - тім'яних і скроневих частках, тобто на опуклій поверхні головного мозку. Ексудат може бути в субарахноїдальному просторі головного і спинного мозку, а також заповнює шлуночки мозку. В м'якій мозковій оболонці помітні міліарні або більші горбки. М'яка мозкова оболонка може просякуватись серозно - фібринозним випотом і піддаватись казеозному некрозу. М'яка мозкова оболонка, епіндима і судинні сплетіння гіперемовані, набряклі, з наявністю крововиливів.

Для підгострого і хронічного туберкульозного менінгіту характерне утворення переважно епітеліоїдно - клітинних гранульом, нерідко з казеозним некрозом у центрі. Подібні гранульоми спостерігаються і в стінці судин, де також може виникати казеоз - ний некроз із тромбозом. Ураження судин може викликати розм'якшення та місцевий набряк мозкової тканини. Специфічний запальний процес часто уражує речовину мозку, внаслідок чого розвивається енцефаліт.

Після перенесеного туберкульозного менінгіту в субарахноїдальному просторі, головному і спинному мозку можуть утворюватися спайки. Судини в цій ділянці облітеруються, що зумовлює важкі порушення циркуляції спинномозкової рідини і розлади гемодинаміки.

Класифікація туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок залежно від локалізації ураження: а) базальний; б) конвекситальний; в) менінгоенцефаліт; г) менін - гоенцефаломієліт (висхідний, спадний).

Базальний менінгіт - запальний процес локалізується в області основи мозку; характеризується поєднанням менінгеальних симптомів із симптомами ураження черепно - мозкових нервів. Серед туберкульозних менінгітів зустрічається у 85 - 90 %.

Конвекситальний менінгіт - починається гостро з головного болю, швидко наростають порушення свідомості. В клінічній картині переважають явища подразнення кори із психомоторним збудженням і різноманітними порушеннями свідомості.

Менінгоенцефаліт - до менінгеального синдрому приєднуються і переважають симптоми вогнищевого ураження нервової системи.

Менінгоенцефаломієліт. Висхідний - наявні симптоми менінгорадикулоневриту і порушення функції тазових органів, пізніше приєднуються менінгеальні симптоми. Спадний - патологічний процес з основи мозку поширюється на оболонки і спинний мозок.

Клініка. Клінічні прояви туберкульозного менінгоенцефаліту у дорослих і дітей можна умовно розділити на три періоди:

1. Продромальний, або період передвісників, тривалістю від 3 - 5 до 21 - 26 діб.

2. Період клінічних проявів подразнення мозкових оболонок та черепно - мозкових нервів.

3. Період клінічних проявів ураження тканини мозку.

Труднощі діагностики на початку хвороби пов'язані з тим, що менінгоенцефаліт може розвиватись на фоні гострого респіраторного захворювання, грипу тощо.

У продромальному періоді на перший план виступають симптоми інтоксикації: загальна слабість, головний біль, нездужання, підвищена втомлюваність, млявість, зниження працездатності, пітливість, погіршення апетиту, порушення сну, дратівливість, періодично субфебрильна температура, невизначена загальмованість, апатія.

Продромальний період змінюється вираженими клінічними проявами подразнення мозкових оболонок та черепномозкових нервів. Виділяють 4 синдроми, характерні для цього періоду: загальноінфекційний, менінгеальний, симптоми пошкодження черепних нервів та спинномозкових корінців, зміни спинномозкової рідини.

1. Загальноінфекційний синдром - відмічається постійно підвищена температура від субфебрильної до гектичної, яка передує головному болю або виникає разом з ним.

2. Менінгеальний синдром - для туберкульозного менінгіту характерний поступовий його розвиток, але зустрічається і гострий початок. До менінгеального синдрому належать: головний біль, нудота, блювота, гіперестезія (характерна підвищена мерзлякуватість і дратівливість на світло і шум), характерна менінгеальна поза, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, скуловий симптом Бехтєрєва та ін.

Головний біль - може бути розлитим або локалізованим (переважно в ділянці лоба та потилиці). Його виникнення пов'язано з подразненням чутливих закінчень III пари черепномозкових нервів, а також парасимпатичних (X пари) і симпатичних волокон, які іннервують мозкові оболонки.

Блювота супроводжує головний біль, має "фонтаноподібний" характер, не приносить полегшення, не залежить від прийому їжі. Вона має центральний характер, зумовлена подразненням рецепторів блукаючого нерва чи його ядер (розміщуються на дні IV шлуночка) або блювотного центру в довгастому мозку. Загальна гіперестезія і підвищена чутливість обумовлена подразненням задніх корінців.

Характерною є поза "курка" - хворий лежить із закинутою головою, тулуб витягнений, живіт втягнений (човноподібний), ноги зігнуті в колінах і підтягнені до живота. Таке положення є наслідком тонічного скорочення м'язів. Закинута голова зумовлена ригідністю потиличних м'язів (підвищенням тонусу м'язів - розгиначів шиї).

Основними клінічними симптомами тонічного напруження м'язів є:

• Симптом ригідності потиличних м'язів - напруження м'язів потилиці, різкий біль при спробі нахилити вперед голову хворого і дістати підборіддям до грудей.

• Симптом Керніга - неможливість розігнути ногу в колінному суглобі, яка до цього була зігнута (під прямим кутом ) в колінному і кульшовому суглобах.

• Симптоми Брудзинського (їх чотири):

• перший (верхній) - при спробі привести голову до грудей нижні кінцівки мимоволі згинаються в колінному суглобі;

• другий (скуловий) - при перкусії скулової дуги спостерігається така ж сама реакція;

• третій (середній, або лобковий) - натиснення в ділянці лонного сполучення викликає мимовільне згинання ніг в колінних суглобах;

• четвертий (нижній) - при спробі розігнути одну ногу в колінному суглобі (дослідження симптому Керніга) інша нога рефлекторно згинається в колінному суглобі і підтягується до живота.

• Симптом Бехтєрєва - при перкусії скулової дуги підсилюється головний біль і мимоволі виникає гримаса болю на відповідній стороні обличчя.

3. Симптоми пошкодження черепних нервів та спинномозкових корінців.

Найчастіше уражуються III, VI, VII, IX, X, XII пари черепномозкових нервів внаслідок стискання їх ексудатом, а також безпосереднього ураження запальним процесом. При ураженні III пари виникає птоз, мідріаз (розширення зіниці), розбіжна косоокість, диплопія; VI пари - збіжна косоокість, диплопія; VII пари - асиметрія обличчя внаслідок периферичного паралічу мімічної мускулатури (згладжуються зморшки на лобі і обличчі, очна щілина стає ширшою, кут рота опущений); XII пари - косоокість, парез або параліч відповідної половини язика, його атрофія. При спробі висунути язик він відхиляється у бік ураження.

Мають місце і хоріоретиніти, а також ураження очного дна: набряк сосочків зорового нерва, неврит зорового нерва.

Хоріоретиніт - запалення заднього відділу судинної оболонки і сітківки ока. На них виникають вузлики - лімфоїдна інфільтрація з гігантськими епітеліоїдними клітинами або туберкульозні гранульоми з казеозом. При локалізації хоріоретинальних змін біля краю диску зорового нерва розвивається нейроретиніт.

4. Зміни спинномозкової рідини — цереброспінальна рідина прозора або опалесціює, безколірна, тиск її підвищений. У хворих на туберкульозний менінгіт під час пункції ліквор витікає під тиском частішими краплями або струминою (в нормі 20—40 крапель за хвилину). Не дозволяється випускати цереброспінальну рідину струминою, бо може настати миттєва смерть хворого внаслідок вклинення довгастого мозку у потиличний отвір (вклинення виникає в результаті різкого зниження тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку при одночасному збереженні підвищеного тиску рідини в субарахноїдальному просторі головного мозку).

Для туберкульозного менінгіту характерні такі зміни спинномозкової рідини:

• підвищення вмісту білка - 1 - 2 г/л і більше, тому реакції Панді та Нонне - Аппельта позитивні;

• плеоцитоз - збільшення кількості клітин у лікворі (в середньому 100 - 300 в 1 мм³), переважають лімфоцити (Т - лімфоцити); в нормі в 1 мм³ міститься 10 лейкоцитів;

• для туберкульозного менінгіту типова білково - клітинна дисоціація, яка виникає внаслідок переваги застійних явищ над запальними. Вона характеризується високим вмістом білка у спинномозковій рідині та порівняно невеликим цитозом і свідчить про значне порушення циркуляції спинномозкової рідини. Рідше трапляється клітинно - білкова дисоціація, яка не притаманна активному туберкульозному менінгіту;

• зниження концентрації глюкози (менше половини вмісту глюкози в крові) і хлоридів (до 110 ммоль/л і менше);

• через добу в спинномозковій рідині випадає ніжна фібринна плівка, в якій мікобактерії виявляються тільки у 10 - 20 % хворих.

Третій період клінічних проявів ураження тканини мозку характеризується симптомами подразнення та випадіння функцій з боку речовини мозку. Симптоми ураження речовини мозку — афазія, геміпарез, геміплегія, параліч. В основі цих процесів лежить прогресуючий ендартеріїт мозкових судин з повним закриттям їх просвіту, ішемією, розм'якшенням відповідної ділянки тканини мозку.

Диференціальну діагностику туберкульозу мозкових оболонок та центральної нервової системи слід проводити з менінгітами іншої етіології: вірусний, менінгококовий, стафілококовий. Клінічні прояви менінгоенцефалітів однакові. Вони розрізняються тільки за складом спинномозкової рідини.

Застосування протитуберкульозних препаратів у лікуванні хворих на туберкульозний менінгіт істотно змінило клінічний перебіг і наслідки цього тяжкого захворювання.

В доантибактеріальний період хворі на туберкульозний менінгіт були приреченими. Тепер більшість хворих на туберкульозний менінгіт удається вилікувати. Успіх лікування цілком залежить від ранньої діагностики. Прогноз найсприятливіший у тих випадках, коли встановлено діагноз і розпочато лікування до 10 - го дня з моменту виникнення головного болю. У випадках пізнішої діагностики прогноз стає несприятливим, оскільки в мозкових оболонках і речовині мозку вже відбуваються незворотні морфологічні зміни.

Лікування хворих на туберкульозний менінгіт проводиться у спеціальних відділеннях і полягає насамперед у призначенні ізоніазиду. Якщо хворий перебуває у непритомному стані, ізоніазид призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Ізоніазид при туберкульозному менінгіті є основним препаратом. Він добре проникає через ге - матоенцефалічний бар'єр і міститься у цереброспінальній рідині в достатній концентрації для лікувального ефекту. Крім ізоніазиду, призначають рифампіцин, етамбутол, стрептоміцин. Спинномозкову пункцію для контрольного дослідження цереброспіналь - ної рідини роблять через місяць.

Якщо хворий перебуває в непритомному стані або його стан гіршає, то, крім описаного лікування, щодня проводять спинномозкову пункцію і субарахноїдально вводять хлоркальцієву сіль стрептоміцину: 0,1 г (100 000 ОД) або 0,2 г (200 000 ОД) хлоркальцієвої солі стрептоміцину розчиняють ex tempore у 2 мл двічі дистильованої води або ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять ендолюмбально 1 раз на добу щодня протягом 10 - 20 днів. Поряд з цим проводять неспецифічне лікування.

Хворі на туберкульозний менінгіт потребують ретельного догляду. Постільний режим призначається на 2 - 3 місяці, а перебування в стаціонарі триває протягом 5 - 7 місяців, після чого показане санаторне лікування. Вставанню з ліжка має передувати проведення лікувальної фізкультури в ліжку. У випадках млявого перебігу туберкульозного менінгіту рекомендується проводити лікування преднізолоном (0,005 - 0,01 г 3 рази на добу), а також ін'єкції тіаміну і призначення аскорбінової кислоти.

Щоб зменшити головний біль, призначають хлоралгідрат у клізмах (0,5 г на 20 мл води) або анальгін (0,3 г) і парацетамол (0,4 г). Причиною болю голови є підвищений внутрішньочерепний тиск, тому він зменшується після ендолюмбальних пункцій, а також при зменшенні секреції цереброспінальної рідини, чого можна досягти проведенням дегідратаційної терапії (25 % розчин магнію сульфату внутрішньом'язово або 40 % розчин глюкози внутрішньовенно). У випадках виникнення рухових розладів (парезів і паралічів) після затихання гострого періоду менінгіту призначають дибазол (0,005 - 0,01 г 1 раз на добу per os), прозерин (0,005 - 0,015 г 2 рази на добу per os).

При проведенні антибактеріального лікування клінічні симптоми туберкульозного менінгіту стихають через 1 - 2 місяці, цереброспінальна рідина нормалізується лише на 3 - 4 - му місяці лікування.

Із ускладнень туберкульозного менінгіту найтяжчим є розвиток гідроцефалії. Крім того, можуть бути рухові розлади, погіршання зору і слуху, а також зниження розумових здібностей.

Найсприятливіший прогноз спостерігається у випадках серозної і дифузної базиляр - ної форм туберкульозного менінгіту. При своєчасному лікуванні хворих на такі форми можна досягти повного вилікування.

Контрольні питання

1. Якими шляхами МБТ проникають у нервову систему і мозкові оболонки?

2. Який патогенез туберкульозного ураження мозкових оболонок?

3. Як класифікується туберкульоз мозкових оболонок залежно від локалізації?

4. Які клінічні періоди перебігу туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?

5. Які симптоми характерні для продромального періоду туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?

6. Які синдроми характерні для туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?

7. Які симптоми характерні для менінгеального синдрому?

8. Чим зумовлена поява головного болю?

9. Які симптоми підвищеного тонічного напруження м'язів найчастіше виявляють при туберкульозі мозкових оболонок?

10. Які черепно - мозкові нерви уражуються при туберкульозі нервової системи і мозкових оболонок?

11. Який механізм ураження черепно - мозкових нервів при туберкульозі нервової системи і мозкових оболонок?

12. Що лежить в основі ураження речовини мозку?

13. Який основний метод діагностики туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?

14. Який загальний вигляд має спинномозкова рідина?

15. Які зміни спинномозкової рідини характерні для туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?

16. Що таке білково - клітинна дисоціація?

17. Який режим протитуберкульозної терапії потрібно призначити хворому на туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок?

18. З менінгітами якої етіології потрібно проводити диференціальну діагностику туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок?