Розділ другий. Клінічні форми туберкульозу. Первинний туберкульоз

Первинний туберкульоз виникає внаслідок потрапляння мікобактерій туберкульозу в неінфікований організм. Захворюють, як правило, діти, підлітки та молоді люди.

Патогенез. Найчастіше МБТ проникають в організм людини аерогенним, рідше аліментарним і контактним шляхами.

Досягнувши альвеол, вони затримуються там і розмножуються. Частина мікобактерій потрапляє у міжтканинну рідину, лімфу (бактеріолімфія) і кров (бактеріемія), а потім затримується в органах, багатих на макрофаги (лімфатичні вузли, кістковий мозок, селезінка, печінка, легені).

Внаслідок бактеріемії виникає сенсибілізація тканин організму і з'являється віраж туберкулінової проби. Цей період ранньої туберкульозної інфекції характеризується низкою функціональних порушень: розладом сну, апетиту, нездужанням, дратівливістю, порушенням терморегуляції і ритму серця. Ступінь функціональних порушень не в усіх випадках однакова, оскільки не завжди зараження є захворюванням. У цей алергічний період можуть виникати параспецифічні реакції.

Параспецифічними реакції називаються тому, що вони зумовлені туберкульозною, специфічною інфекцією, але гістологічна будова їх відрізняється від туберкульозної гранульоми.

Можуть бути параспецифічні реакції: вузлувата еритема (підшкірні гістіолімфоци - тарні інфільтрати), ревматоїдні гранульоми в легенях, печінці, нирках, фліктенульозний кон'юнктивіт, катар верхніх дихальних шляхів.

Перебіг параспецифічних реакцій може бути різним. У разі їх розсмоктування розвиток первинної туберкульозної інфекції може закінчитися або трансформуватися у локальні туберкульозні ураження з утворенням первинних вогнищ і первинного комплексу.

Якщо ж первинне інфікування викликає в організмі людини клінічну симптоматику, функціональні порушення, то це розглядається як туберкульоз невстановленої локалізації. Як правило, ця форма туберкульозу закінчується вилікуванням.

Розвиток запального процесу може відбуватися такими шляхами:

1. У внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, куди потрапили МБТ, виникають як мінімальні, так і значні (тотальні) специфічні зміни.

Ця форма первинного туберкульозу називається туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

2. Формування первинного туберкульозного комплексу відбувається наступним чином:

а) у місці проникнення МБТ у легеневу тканину формуються туберкульозні гранульоми, які зливаються і викликають утворення пневмонічного фокусу (первинне вогнище). У подальшому в процес залучаються лімфатичні судини, що йдуть переважно до кореня легені і регіонарних лімфатичних вузлів, які теж уражуються. Так виникає первинний туберкульозний комплекс.

б) з уражених лімфатичних вузлів (лімфаденіт) туберкульозне запалення може поширюватись по лімфатичних судинах (лімфангіт) ретроградно, проти току лімфи, тобто від внутрішньогрудних лімфатичних вузлів до легеневої тканини, де утворюється первинне вогнище.

Характерними ознаками первинних форм туберкульозу, на відміну від вторинних, є:

• гострий початок;

• переважне ураження III, V, VI, VII, VIII, IX сегментів;

• завжди перебігають із залученням в процес лімфатичної системи (лімфатичних вузлів і лімфатичних судин);

• висока сенсибілізація органів і тканин, тому туберкулінові проби будуть більш вираженими. Наслідком цього є також схильність до ексудативних реакцій - розвивається плеврит;

• лімфогематогенне розсіювання інфекції;

• наявність МБТ в крові (бактеріемія) і лімфі (бактеріолімфія);

• схильність до доброякісного перебігу, іноді до самовилікування.

Розрізняють такі форми первинного туберкульозу: туберкульоз невстановленої локалізації, первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфатичних вузлів брижі, первинний м'яковогнищевий і міліарний туберкульоз.

Туберкульоз невстановленої локалізації

Туберкульоз невстановленої локалізації - це так звана "туберкульозна інтоксикація" у дітей.

Туберкульозна інтоксикація як окрема форма туберкульозу - це симптомокомплекс функціональних розладів, зумовлений первинним проникненням МБТ в організм.

Ця форма туберкульозу не діагностується рентгенологічними та інструментальними методами дослідження. При наявності ознак туберкульозної інтоксикації потрібно зробити оглядову рентгенограму і серединну томограму. У разі виявлення збільшених лімфатичних вузлів ставлять діагноз малої форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Патоморфологія. При туберкульозній інтоксикації в лімфатичних вузлах розвиваються гістіомакрофагальні горбки. Пізніше з'являються епітеліощні та гігантські клітини Пирогова - Лангханса, лімфоцити та макрофаги.

Клініка. Для туберкульозної інтоксикації основною ознакою є інтоксикаційний синдром, який з'являється в період або зразу після віражу туберкулінової проби. Найбільш характерними є зміни поведінки дитини - вона стає дратівливою або загальмованою, швидко втомлюється, з'являються субфебрильна температура, головний біль, погіршення апетиту і сну, збільшуються периферичні лімфатичні вузли (мікрополіаденіт). Температура тіла не має постійного характеру, відзначаються її коливання протягом доби.

З боку крові відмічається лімфоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика туберкульозної інтоксикації ґрунтується на таких даних:

• Наявність синдрому інтоксикації.

• Поява віражу туберкулінової проби з діаметром інфільтрату більше 12 мм.

• Мікрополіаденіт, частіше в ділянці заднього трикутника шиї.

• Обтяжлива спадковість.

• Наявність контакту з хворим на туберкульоз, особливо з бактеріовиділювачем.

• Проведення диференціальної діагностики із захворюваннями, які мають подібні симптоми інтоксикації.

• Наявність і вираженість післявакцинального рубчика.

• У разі потреби застосовують тест - терапію антимікобактеріальними препаратами вузького спектру дії.

Якщо внаслідок лікування настає покращення, зникають клінічні прояви, то це свідчить на користь діагнозу туберкульозної інтоксикації.

Лікування. Дітей та підлітків з туберкульозною інтоксикацією лікують у стаціонарі. Призначають щоденно ізоніазид з етамбутолом чи піразинамідом. Слід зазначити, що туберкульозна інтоксикація - єдина форма туберкульозу, яку можна лікувати одним ізоніазидом, але краще призначати його в поєднанні з іншими препаратами. Лікування проводять протягом 3 - 4 місяців до стійкого зникнення симптомів інтоксикації.

Наслідки. Сприятливий - одужання хворого. Можливе також і спонтанне одужання.

Несприятливий - перехід туберкульозної інтоксикації в локальну форму первинного туберкульозу.

Диференціальна діагностика туберкульозної інтоксикації проводиться з хронічним тонзилітом, ревматизмом, синуситами, пієлонефритом, гіпертиреозом, гепатохолециститом, глистяними інвазіями, хронічними неспецифічними запальними захворюваннями легень.

Діагностика туберкульозної інтоксикації як клінічної форми первинного туберкульозу невстановленої локалізації інколи буває складна. Розвивається туберкульозна інтоксикація на фоні віражу туберкулінових реакцій або невдовзі після його встановлення. Тому при опитуванні дитини та її батьків потрібно з'ясувати можливий контакт із хворим на туберкульоз, отримати дані про терміни вакцинації і ревакцинації БЦЖ, результати туберкулінових проб за попередні роки і на час обстеження.

Причиною інтоксикаційного синдрому може бути ціла низка захворювань, тому в незрозумілих випадках потрібне всебічне обстеження дитини. В першу чергу слід виключити інтоксикації, пов'язані з хронічними вогнищами інфекції порожнини рота й носоглотки (карієс зубів, синусити, аденоїдити, хронічний тонзиліт).

1. Хронічний тонзиліт - в анамнезі у дітей відмічаються часті ангіни, які є причиною інтоксикації: наявні виражена слабість, нездужання. При ангінах є періоди ремісій, тоді як туберкульозна інтоксикація зберігається постійно. При огляді - мигдалики збільшені, в лакунах часто є гнійний вміст. Відмічаються збільшені і болючі регіонарні підщелепні та шийні лімфатичні вузли, неприємний запах з рота.

2. Ревматизм. В анамнезі - перенесена ревматична атака в минулому. Субфебри - літет, вузлувата еритема визначаються і при ревматизмі, і при туберкульозній інтоксикації. Але скарги на біль у серці, летючий поліартрит, зміни з боку серцево - судинної системи (приглушені тони серця, систолічний шум на верхівці) характерні для ревматичної інфекції. Також характерним є те, що при ревматизмі мають місце значні зміни гемограми (лейкоцитоз, моноцитоз, збільшення ШОЕ), позитивні серологічні тести на активність ревматизму.

3. Синусити. В анамнезі - перенесений гострий гайморит або фронтит. У дітей виникає типова локалізація болючості, виділення з носа. На рентгенограмі виявляється затемнення пазух носа і лобних пазух. В аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ.

4. Пієлонефрит. Діагноз ґрунтується на даних лабораторного та інструментального досліджень. В загальному аналізі сечі знаходять значну кількість лейкоцитів, а при посіві виявляють відповідного збудника. Зміни в сечі при туберкульозній інтоксикації незначні і короткочасні, функція нирок не змінена.

5. Гіпертиреоз. Потрібно виключити у дітей старшого віку, підлітків. Збільшення щитоподібної залози, екзофтальм, тахікардія, тремор пальців рук, астенізація, схуднення на фоні доброго апетиту властиві тиреотоксикозу.

Слід враховувати, що при тиреотоксикозі субфебрилітет стійкий, монотонний. Основний обмін при гіпертиреозі підвищений.

6. Гепатохолецистит. Клініка може бути нечіткою, прихованою. Супроводжується інтоксикаційним синдромом, але при цьому буває біль у правому підребер'ї (натще чи пов'язаний із прийомом їжі), диспептичні явища. При пальпації живота виявляють болючість у ділянці печінки. Діагностику потрібно доповнити проведенням дуоденального зондування, холецистографії, ультразвукового дослідження.

7. Глистяні інвазії. Супроводжуються неприємним відчуттям, болем в животі, нудотою, блюванням натще. Іноді виникають свербіж шкіри і нервові розлади. Температура тіла нормальна, немає збільшення периферичних лімфатичних вузлів. У крові буває еозинофілія. Потрібні повторні дослідження калу на яйця глистів.

8. Хронічні неспецифічні запальні захворювання легень можуть бути причиною тривалого інтоксикаційного синдрому. Часті респіраторні захворювання, кашель із виділенням харкотиння, сухі і вологі хрипи, що вислуховуються над легенями, а також позитивний результат від пробного лікування (антибіотики широкого спектру дії, неспецифічні протизапальні препарати) допомагають правильному встановленню діагнозу.

Контрольні питання

1. Де відбувається проникнення МБТ у внутрішнє середовище організму?

2. Які ознаки характерні для первинних форм туберкульозу?

3. Ураження якої системи характерне для первинних форм туберкульозу?

4. Що називають туберкульозною інтоксикацією?

5. Як часто туберкульозна інтоксикація у дітей виявляється рентгенологічним методом?

6. На підставі яких скарг можна запідозрити туберкульоз невстановленої локалізації?

7. Які скарги характеризують синдром інтоксикації?

8. Який об'єктивний симптом зустрічається при туберкульозній інтоксикації?

9. Якими препаратами проводиться тест - терапія при підозрі на туберкульозну інтоксикацію?

10. Які препарати потрібно призначити для лікування туберкульозної інтоксикації?

11. Які реакції називають параспецифічними і чому вони мають таку назву?

12. Які наслідки туберкульозної інтоксикації?

13. 3 якими захворюваннями проводять диференціальну діагностику туберкульозу невстановленої локалізації?