Санаторно - курортне лікування хворих на туберкульоз

Потреба в санаторно - курортному лікуванні хворих на туберкульоз, як дорослих, так і дітей, має тенденцію до зростання. Це обумовлено, з одного боку, несприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу, що різко погіршується, станом здоров'я населення, з іншого боку - можливістю досягнення високих результатів при санаторному лікуванні: клінічне вилікування туберкульозу у 75 - 80 % хворих на туберкульоз, поліпшення функціональних показників у 95 - 98 % хворих.

Санаторно - курортне лікування є важливим етапом у комплексній терапії хворих на туберкульоз і в профілактиці туберкульозу серед осіб із груп ризику. У дітей, особливо з позалегеневими формами туберкульозу, а також у дорослих з вперше виявленими малими й обмеженими формами туберкульозу легень у фазі інфільтрації і розсмоктування без бактеріовиділення весь період лікування може проходити в санаторії, минаючи стаціонарний етап. В інших випадках на санаторний етап припадає доліковування і реабілітація після гострої фази чи перенесеного оперативного втручання.

Важливим моментом у сучасному підході до санаторно - курортного лікування туберкульозу є поєднання курсів специфічної хіміопрофілактики і хіміотерапії з використанням природно - кліматичних, преформованих фізичних і інших санаторно - курортних факторів.

Розвиток вітчизняної системи санаторно - курортного лікування хворих на туберкульоз

(стислий історичний нарис)

Розвиток вітчизняної системи санаторно - курортного лікування хворих на туберкульоз пов'язаний насамперед з Південним берегом Криму (ПБК). Початок цьому процесу поклав С. П. Боткін, який, перебуваючи у 1854 - 1855 роках під час Кримської кампанії в медичному загоні М. І. Пирогова, звернув увагу на теплий і м'який клімат ПБК і почав направляти на лікування "слабогрудих" хворих.

До кінця XIX століття кількість хворих, які приїжджали на ПБК на лікування, досягало десятків тисяч чоловік у рік. В Ялті практикували 10 лікарів - С. В. Руданський, В. Н. Дмитрієв, Ф. Т. Штангеєв, В. І. Чугін, И. Ф. Лебедєв, А. С. Гур'ян тощо. З 1881 по 1895 pp. публікуються роботи В. Н. Дмитрієва, В. І. Чугіна, Ф. Т. Штангеєва, І. П. Скворцова та ін. про лікувальне значення клімату ПБК для хворих на туберкульоз і про лікування виноградом, кумисом, кефіром, свіжим повітрям, морськими купаннями. Були розроблені маршрути туризму, сплановане будівництво санаторіїв.

Перший санаторій "Яузлар" (нині санаторій ім. С. М. Кірова) на 25 місць був відкритий у Ялті в 1900 р. при активній участі А. П. Чехова. Другий - санаторій для "недостатніх сухотних хворих в пам'ять імператора Олександра III" відкрився в 1901 році за ініціативи княгині М. В. Барятинської і при активній участі царської родини. До 1913 року на ПБК було 13 санаторіїв: один дитячий на 100 місць і 12 - для дорослих на 320 ліжок. Подальший розвиток санаторно - курортної справи відбувся після революції. У 1921 році на ПБК нараховувалося 18 санаторіїв на 2400 місць. У 1922 році на базі санаторію ім. Олександра III і санаторію Морського відомства, що знаходився поруч, відкрився Ялтинський туберкульозний інститут (нині Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І. М. Сєченова). З цього моменту по 1972 рік в інституті працями П. Г. Мезерницького, Н. Г. Непохитно, М. С. Біншто - ка, А. Г. Гильмана, Д. П. Мухіна, А. В. Овсянникова, Є. Д. Петрова та ін. були створені методи санаторно - курортного лікування легеневої, гортанно - легеневої, кісткової та інших форм туберкульозу.

У 1972 році інститут був переорієнтований на розробку методів санаторно - курортного лікування неспецифічних захворювань легень, а наукове керівництво протитуберкульозними санаторіями було доручено інститутам туберкульозу (ЦНДІ туберкульозу в м. Москві, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського в м. Києві тощо).

Наприкінці XIX - початку XX століття лікували туберкульоз і на курортах Кавказу - у Сухумі, Сочі, Кисловодську та ін., спочатку стихійно, а потім у санаторіях. Але подальшого розвитку лікування туберкульозу на приморських курортах Кавказу не одержало через підвищену вологість клімату. Розвивалися в основному гірські протитуберкульозні курорти.

Паралельно з кліматичними виникали степові кумисолікувальні (Уфимські, Оренбурзькі, Самарського степу, Башкирія, Сибір) і місцеві санаторії. У період з 1889 по 1898 р. в околицях Санкт - Петербурга були відкриті три місцевих санаторії. У 1904 році місцевий санаторій був відкритий у Пущі - Водиці під Києвом. Значне поширення місцеві санаторії одержали в радянський час, коли вони з'явилися практично в кожній області.

Типи курортних місцевостей і протитуберкульозних санаторно - курортних закладів

Санаторно - курортне лікування туберкульозу здійснюється в протитуберкульозних санаторіях, розташованих на приморських, гірських, лісових і степових кліматичних курортах.

Специфіка приморських кліматичних курортів полягає в можливості проведення таласопроцедур, що включають як дихання морським повітрям, так і морські купання.

На гірських курортах основними діючими факторами є знижений атмосферний тиск і парціальний тиск кисню, посилена сонячна радіація. Вони мають тренувальну, загартувальну дію, стимулюють захисно - пристосувальні механізми, функцію кардіо - респіраторної системи. Протитуберкульозні санаторії розташовують у низькогір'ї (від 400 до 1000 м над рівнем моря), де здорова людина не відчуває ніяких ознак дискомфорту. Але для організму хворого на туберкульоз навіть ті зміни атмосферного тиску і парціального тиску кисню, що характерні для цієї висоти, можуть створювати тренувальне навантаження.

Лісові і степові курорти в основному або входять як складова частина в курорти інших типів (лісовий гірський, степовий кліматокумисолікувальний тощо), або є місцевими курортами. Основним оздоровчим фактором на цих курортах є лісове чи степове повітря, чистіше, ніж у містах, збагачене киснем і леткими біологічно активними речовинами, що виділяються рослинами.

В Україні приморські протитуберкульозні санаторії зосереджені в основному на Південному березі Криму - ПБК (курорти Алупка, Симеїз). Більшість з них призначені для лікування хворих, які страждають на туберкульоз легень. Лікування в них особливо показане для хворих з торпідним перебігом туберкульозу органів дихання, а також при наявності супутніх неспецифічних захворювань органів дихання, гіпертонічної хвороби І—II стадії, початкових форм атеросклерозу.

На ПБК є також санаторії для лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів і туберкульоз сечостатевих органів. Лікування залишкових явищ позалегеневого туберкульозу (кісток і суглобів, очний, лімфатичних вузлів, сечостатевих органів) може проводитися в санаторіях приморсько - степової зони (Євпаторія, Одеський район, Бердянськ) у санаторіях відповідного профілю.

Гірськокліматичні курорти (низькогір'я) розташовані на південних схилах Кримських гір (Велика Ялта) і в Карпатах (Ворохта, Татарів, Яремче). Санаторії цих курортів спеціалізуються на лікуванні хворих, що страждають переважно на туберкульоз легень.

В Україні немає степових кумисолікувальних курортів. Але в деякі санаторії ПБК кумис із кобилячого молока постачають з передгірної зони Криму. У такі санаторії варто направляти хворих на туберкульоз з поганою переносимістю хіміопрепаратів і при супутніх хворобах органів травлення.

Місцеві кліматичні курорти виділяються не за особливостями клімату, а за ознаками близькості до місця проживання людини. В Україні більшість місцевих кліматичних курортів є рівнинними лісовими чи лісостеповими курортами помірного поясу. Вони відрізняються істотно сприятливішим навколишнім середовищем у порівнянні з прилеглими містами і дозволяють проводити кліматолікувальні процедури. Для хворих людей важливо, що ці курорти не вимагають акліматизації. З цієї причини тяжко хворим людям звичайно рекомендують лікування на місцевих курортах.

Методи санаторно - курортного лікування хворих на туберкульоз

Основними методами кліматотерапії на курортах є аеротерапія (аерореспіра - торна терапія, повітряні ванни), геліотерапія і купання у водоймах. Різні види кліматовпливів активують різні адаптаційні механізми. Але практично усі вони відбиваються на стані нейроендокринної і серцево - судинної систем. Термічні впливи, крім того, виражено впливають на органи дихання, виділення, енергопродукцію. Аерорес - піраторні - на органи дихання і кровотворення, енергопродукцію. Геліовпливи - на шкіру, сполучну тканину. Більшість факторів прямо чи опосередковано впливають на систему імунітету.

Використання цих методів визначається призначеним санаторно - кліматичним режимом, що залежить від стану хворого.

Режим 0 (режим спокою, постільний) призначається в період загострення туберкульозу або супутніх захворювань, а також при різко виражених реакціях акліматизації.

Режим І (щадний) спрямований на створення оптимальних умов адаптації до нових кліматичних факторів, на збереження резервних сил організму, полегшення функціонування кардіо - респіраторної і нервової систем у хворих із клінічними ознаками туберкульозу і супутніх захворювань.

Режим II (щадно - тренувальний чи тонізуючий) використовується для стимуляції компенсаторних можливостей організму, тренування механізмів адаптації, кардіо - рес - піраторної, нейроендокринної та інших систем шляхом поступово зростаючих фізичних, термічних і інших видів навантаження. Цей режим призначається в період затихання туберкульозного процесу і ремісії супутніх захворювань, а також хворим, які перенесли хірургічне втручання з приводу туберкульозу, з нерізко вираженими функціональними порушеннями.

Режим III (тренувальний) спрямований на тренування функціональних систем організму, загартовування, підготовку до трудової діяльності шляхом максимального використання активних методів кліматолікування і фізичних навантажень і має на меті підвищення резистентності організму, нормалізацію обміну речовин, функції дихання, кровообігу, терморегуляції. Цей режим призначається при стабільній ремісії туберкульозного процесу і супутніх захворювань.

Аерореспіраторна терапія полягає в максимально тривалому диханні свіжим повітрям, що відрізняється від повітря приміщень вищим вмістом кисню, присутністю легких негативних аероіонів і летких рослинних біологічно активних речовин та інших сприятливих для організму компонентів. Перебування на відкритому повітрі поліпшує оксигенацію організму як за рахунок підвищеного вмісту кисню, так і за рахунок стимуляції дихання. Особливо корисне дихання морським повітрям та повітрям парків і лісів, особливо - хвойних.

Морське повітря в порівнянні з повітрям суші збагачене частками солей натрію, магнію, кальцію та ін. Воно також містить більше озону і негативних аероіонів, у тому числі - йоду, брому та ін. Солі, що містяться в морській воді сприятливо діють на слизові оболонки дихальних шляхів. Негативні легкі іони сприятливі для нервової (седативна дія) і серцево - судинної систем, стимулюють обмін речовин, активуючи дихальні ферменти тканин, чинять гіпосенсибілізуючу дію, підвищують стійкість організму. Повітря лісів і парків відрізняється чистотою і насиченістю киснем. Леткі біологічно активні речовини, що виділяються хвойними рослинами, поліпшують бронхіальну прохідність, вентиляцію легень, діють протизапально. Це особливо важливо для хворих на туберкульоз легень, у яких нерідко спостерігається гіпоксія та дихальна недостатність.

Нормоксична аерореспіраторна терапія під час перебування на повітрі в комфортних термічних умовах не має протипоказань. Найбільш ефективним варіантом аеро - респіраторної терапії є цілодобове перебування на відкритому повітрі, у тому числі - сон на березі моря. У теплу пору року цілодобова аеротерапія є щадним методом кліматолікування і може призначатися майже усім хворим, які знаходяться у фазі ремісії. Але в холодний час року тут має місце сполучення аерореспіраторного і холодового впливів, що підвищує навантаженість даного виду терапії. Тому він потребує спеціальної організації, викладеній в посібниках з кліматотерапії

Проведення повітряних ванн хворим має дві мети: по - перше - зниження чутливості до охолодження, по - друге - активація і врівноваження гомеостатичних механізмів.

Дозування повітряних ванн здійснюється з використанням двох показників: еквівалентно - ефективної температури - ЕЕТ і холодового навантаження. За температурою повітряні ванни поділяються на холодні (ЕЕТ 1 - 8°С), помірно холодні (9 - 16°С), прохолодні (17 - 19°С), індиферентні (21 - 22°С) і теплі (23°С і вище). Холодове наванта ження поділяють на три рівні: сильний з некомпенсованою втратою тепла за процедуру 40 - 45 ккал/м² площі тіла, середній - 30 - 35 ккал/м², слабкий - 20 - 25 ккал/м². Дозування за холодовим навантаженням проводиться за допомогою таблиць, що містяться в спеціальних посібниках.

Повітряні ванни призначаються на 7 - 10 - й день акліматизації на курорті. Тривалість курсу прохолодних ванн - 25 - 30 процедур. У літню пору ванни можна відпускати протягом усього перебування хворого в санаторії.

Теплі повітряні ванни можна призначати хворим, що перебувають на постільному режимі.

Повітряні ванни в межах слабкого холодового навантаження протягом усього курсу показані хворим, що перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 1. Це хворі з різними формами туберкульозу легень у фазі розсмоктування (при ЕЕТ не нижче 12 - 15 °С), а також у післяопераційному періоді через 2 - 4 тижні після хірургічного втручання на легенях з приводу туберкульозу при відсутності ускладнень (при ЕЕТ не нижче 18 °С). Починати потрібно з мінімальних доз (від 10 - 15 ккал/м²) і, збільшуючи дозу кожні 3 - 5 днів на 5 ккал/м², доводити її до призначеної. У процесі курсу лікування, коли підвищується загартованість організму, межова ЕЕТ, при якій проводяться повітряні ванни, може бути знижена.

Повітряні ванни за середнім холодовим навантаженням зазвичай призначають хворим, що перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 2. Вони показані хворим з туберкульозом легень у початковий період ремісії (при ЕЕТ не нижче 12 - 15 °С), а також через 3—4 тижні після операції на легенях при відсутності ускладнень (при ЕЕТ не нижче 16 °С). Процедури починаються з дози 15 ккал/м², збільшуючи на 5 ккал/м² кожні 2 - 3 дні. Індивідуально збільшувати дози повітряних ванн до 35 ккал/м²можна в другій половині курсу лікування хворим, яким показані повітряні ванни слабкого холодового навантаження, якщо вони добре її переносять.

Повітряні ванни за сильним холодовим навантаженням показані хворим, не схильним до простудних реакцій, у періоді стабільної ремісії патологічного процесу, при відсутності дихальної і серцево - судинної недостатності, тобто, які перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 3. Хворим, що перераховані в показаннях для повітряних ванн середнього холодового навантаження, якщо вони добре переносять цю дозу, індивідуальна доза може бути збільшена до кінця курсу лікування до 45 ккал/м². Повітряні ванни можуть відпускатися при ЕЕТ до 10 - 12 °С, а при достатній стійкості до охолодження при ЕЕТ до 0 - 5 °С. Дітям повітряні ванни в дозі 45 ккал/м² не рекомендуються.

Протипоказані повітряні ванни усіх видів хворим з гострими захворюваннями (грип, ангіна тощо). Прохолодні, помірно холодні й особливо холодні повітряні ванни протипоказані хворим на туберкульоз легень у фазі інфільтрації, із процесами обсіменіння і розпаду, у періоді загострення зі схильністю до пневмоплевритів, із кровохарканням, у найближчий період після оперативних втручань на легенях, а також при супутньому ревматизмі, захворюваннях суглобів та периферичної нервової системи (радикуліти), серцево - судинної недостатності II—III ступеня, гіпертонічній хворобі ІІ - Ш стадії, легенево - серцевій недостатності ІІ - Ш ступеня, бронхіальній астмі з частими нападами, хворобах нирок при явищах їхньої недостатності, високому ступені виснаження.

Мета купань у водоймах та ж сама, що й повітряних ванн. У порівнянні з повітряними ваннами купання чинять на організм значно більший вплив, що, з одного боку, прискорює досягнення ефекту, з іншого - збільшує перелік протипоказань.

Купання в природних водоймах (море, озеро, ріка) призначаються хворим після 3 - 5 днів адаптації до курортних умов. Якщо виникли негативні акліматизаційні реакції, купання можуть бути призначені тільки після їх ліквідації.

Для дозування купань використовуються показники температури води і холодового навантаження. Враховується також ЕЕТ повітря. Градації холодового навантаження ті ж, що і для повітряних ванн. Практичне дозування призначають також по спеціальних таблицях.

Купання за слабким холодовим навантаженням показані хворим, що перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 1 (хворі з різними формами туберкульозу легень у фазі згасаючої інфільтрації, у післяопераційному періоді, а також малотреновані до впливу зовнішніх факторів).

Купання за середнім холодовим навантаженням зазвичай призначають хворим, що перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 2. Вони показані хворим на туберкульоз легень у початковий період ремісії, а також тим,що перенесли ефективну операцію на легенях при відсутності ускладнень. Цей же режим показаний хворим з активним, торпідно перебігаючим туберкульозом легень, але при тривалому періоді переходу від слабкого холодового навантаження з контролем переносимості процедур.

Купання за сильним холодовим навантаженням призначають хворим, що перебувають на санаторно - кліматичному режимі № 3. Це хворі з метатуберкульозними змінами в легенях при стабільній ремісії патологічного процесу, відсутності дихальної і серцево - судинної недостатності, хворі на вперше діагностований туберкульоз легень після закінчення основного курсу хіміотерапії, та ті, що перенесли ефективну резекцію легень.

Починають купання при температурі води і ЕЕТ повітря не нижче 20 °С. Наступні купання можна проводити при температурі води не нижче 19 °С і ЕЕТ повітря не нижче 15 °С. При добрій переносимості через 3 - 4 тижні процедур хворі, що перебувають на режимах №2 і №3, можуть купатися при температурі води 17 - 18 °С, а добре треновані хворі, що перебувають на режимі №3, - при 15 - 16 °С.

Протипоказані купання хворим всіма формами туберкульозу у фазі загострення, зі схильністю до кровохаркання, з ускладненим перебігом деструктивного процесу, при серцево - судинній і легенево - серцевій недостатності II—III ступеня, а також при загостренні супутніх хронічних неспецифічних захворювань легень, бронхіальної астми, захворювань ревматичного характеру, периферичної нервової системи (радикуліти та ін.), суглобів, нирок (при явищі їхньої недостатності), при епілепсії, гіпертонічній хворобі зі схильністю до судинних кризів, при виражених порушеннях мозкового, коронарного і ниркового кровообігу, при наявності прогресуючої аневризми серця і судин або часто рецидивуючої коронарної і серцевої недостатності тощо.

Геліотерапія застосовується при тривалому торпідному чи згасаючому туберкульозі легеневої (вогнищевий, інфільтративний) і нелегеневої (кісток і суглобів, периферичні лімфаденіти, мезаденіти) локалізації з метою прискорення розсмоктування вогнищ інфільтрації та загоєння деструкції, стимуляції імунітету, десенсибілізації і підвищення загальної резистентності організму, нормалізації функції зовнішнього дихання, серцево - судинної системи, терморегуляції.

Але передозування геліовпливу може привести до посилення запалення і процесів розпаду, дисемінації, кровотеч. Тому застосовувати геліотерапію слід тільки на фоні хіміотерапії за умови точного дозування.

Геліопроцедури індивідуально дозуються по мінімальній дозі сонячного опромінення, що викликає утворення шкірної еритеми (біодоза), а масово - по енергетичному еквіваленту біодози (ЕЕБ), що складає приблизно 20 кал/см² загального сонячного випромінювання при висоті стояння Сонця над обрієм 60°. Ця доза викликає еритему в більшості незагорілих людей білої раси.

При призначенні сонячних опромінень виникнення еритеми, тобто радіаційного опіку 1 - го ступеня, варто уникати. Усі позитивні ефекти сонячного опромінення можна одержати при суберитемних дозах. Одночасно слід враховувати, що протягом курсу опромінень стійкість організму проти сонячного опромінення істотно зростає. Завдяки цьому до кінця курсу доза навіть у 2 - 3 ЕЕБ може виявитися суберитемною. Взаємодія теплового і фотохімічного ефектів сонячного опромінення підсилює їх загальний фізіологічний ефект. Тому режими сонячних опромінень визначаються не тільки біодо - зою, але й інтервалом радіаційних еквівалентно - ефективних температур (РЕЕТ).

Геліотерапія проводиться за трьома схемами відповідно до санаторно - кліматичних режимів. Використовуються переважно загальні ванни сумарної, а при режимі №1 - розсіяної сонячної радіації. Сумарна доза складається з доз опромінення, яким послідовно піддають спину, груди, правий і лівий бік.

За схемою №1 опромінення починають із сумарної дози 5 кал/см² (по 1,25 кал/см² на кожну сторону), через кожні 2 дні додають по 5 кал/см², доводячи максимальну сумарну дозу до 20 кал/см². РЕЕТ 17 - 22 °С. На курс 20 - 30 опромінень.

За схемою №2 опромінення починають також із сумарної дози 5 кал/см², щодня додають по 5 кал/см², доводячи максимальну сумарну дозу до 40 кал/см². РЕЕТ 15 - 24 °С. На курс 20 - 30 опромінень.

За схемою №3 опромінення починають із сумарної дози 5 - 10 кал/см², щодня додають по 5 кал/см² , доводячи максимальну сумарну дозу до 60 кал/см². РЕЕТ 12— 27 °С. На курс 20 - 30 опромінень з перервами на кожен 7 - й день.

Геліотерапія протипоказана при всіх захворюваннях у гострій стадії і в період загострення, кровотечах, виснаженні, злоякісних і доброякісних пухлинах, прогресуючих формах туберкульозу легень, при поєднані туберкульозу з вираженим атеросклерозом, стенокардією, гіпертонічною хворобою III стадії, недостатністю кровообігу II - III ступеня, бронхіальною астмою з частими і важкими приступами, вираженими порушеннями функції нервової системи, вираженими органічними ураженнями центральної нервової системи (сирингомієлія, розсіяний склероз та ін.), при захворюваннях крові, червоному вовчаку, малярії, тиреотоксикозі, підвищеній чутливості до сонячних променів (гематопорфірія та ін.).

Крім описаних кліматичних методів лікування в санаторно - курортних лікувально - реабілітаційних комплексах використовують лікувальну фізкультуру, масаж, бальнеотерапію та апаратну фізіотерапію.

Фізичні вправи зміцнюють організм, стимулюють компенсаторні механізми, функцію різних органів і систем і насамперед - кардіо - респіраторної, нервової, органів руху. З метою загального тренування застосовують такі форми лікувальної фізичної культури, як ранкова гігієнічна гімнастика, спортивні ігри, теренкур, ближній туризм тощо. Для корекції локальних порушень, викликаних туберкульозним процесом, використовуються спеціальні вправи. Рівень фізичного навантаження регулюється відповідно до санаторно - кліматичного режиму, на якому перебуває хворий.

Масаж є ефективним засобом як загальної стимуляції організму, так і ліквідації локальних порушень за рахунок поліпшення крово - і лімфотоку, трофіки тканин, зняття спазмів.

Бальнеотерапія застосовується у вигляді ванн (хлоридні натрієві, вуглекислі, кисневі) і грязелікування (мулові та торф'яні грязі).

Із засобів апаратної фізіотерапії найчастіше призначають ультразвук, фонофорез і електрофорез лікарських речовин, діадинамічні струми.

При туберкульозі органів дихання і супутніх неспецифічних захворюваннях легень широко використовується інгаляційна аерозольна терапія.

Контрольні питання

1. Які є типи курортних місцевостей і протитуберкульозних закладів?

2. Які є методи санаторно - курортного лікування хворих на туберкульоз?

1. Які показання і протипоказання до направлення дорослих хворих на туберкульоз легень на саніторно - курортне лікування?

2. Які показання і протипоказання до направлення дорослих хворих на туберкульоз позалегеневої локалізації в санаторії?

3. Які виділяють режими саніторно - курортного лікування?