Первинний туберкульозний комплекс

Первинний туберкульозний комплекс характеризується наявністю в легенях первинного туберкульозного вогнища (афекту), лімфангіту та лімфаденіту. Частіше вогнище локалізується у І і III сегментах правої легені.

Своєчасне виявлення і лікування первинного туберкульозного комплексу зумовлює його вилікування. Як правило, відбувається повне розсмоктування первинного туберкульозного комплексу. В той же час можливий ускладнений його перебіг, а також формування великих залишкових змін.

Патоморфологія. Мікобактерії туберкульозу, потрапивши до альвеол, розмножуються і викликають запальну реакцію - альвеоліт, а при поширенні запалення на бронхіоли - бронхіоліт. Розміри пневмонічного фокусу залежать від кількості уражених альвеол.

На початку розвитку запалення носить неспецифічний характер. Але ця рання фаза процесу швидко змінюється специфічною, з утворенням казеозного некрозу.

Ділянка сирчастого некрозу із зоною перифокального запалення має назву первинного афекту. Від вогнища первинного афекту процес поширюється по лімфатичних судинах навколо бронхів і судин до регіонарних лімфатичних вузлів. Навколо лімфатичних судин формуються туберкульозні горбки - розвивається туберкульозний лімфангіт. В цей час у первинному вогнищі перифокальна реакція зменшується і переважає продуктивний тип запалення. В подальшому у процес залучаються регіонарні лімфатичні вузли. В них, як і в легенях, процес спочатку має неспецифічний характер, який швидко переходить у специфічний. В подальшому розвивається некроз значної ділянки, який часто охоплює весь лімфатичний вузол. Так виникає лімфаденіт.

Поряд з таким шляхом розвитку первинного туберкульозного комплексу визнано й інший, а саме: в першу чергу уражуються внутрішньогрудні лімфатичні вузли, а звідти лімфатичними судинами МБТ досягають паренхіми легень.

Зворотний розвиток первинного туберкульозного комплексу починається з розсмоктування перифокального запалення, зміни ексудативної реакції на продуктивну, появи епітеліоїдних горбків, які потім піддаються склерозу і формується капсула. В самому вогнищі відкладаються солі кальцію, тобто виникає його звапнення. У внутрішніх шарах капсули можуть виникати утворення кісткової тканини. Слід відзначити, що в лімфатичних вузлах загоєння має значно триваліший перебіг, ніж у легеневій тканині, часто процес зворотного розвитку розтягується на тривалий час.

Клініка. Первинний туберкульозний комплекс може починатися гостро, поступово або інаперцептно (безсимптомно).

Початок і клінічні прояви захворювання залежать від вираженості морфологічних змін, тобто від розміру сирчастого некрозу, зони перифокального запалення, ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У дітей на клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу впливає вік. Схильність до поширених процесів визначається у дітей від 0 до 7 років внаслідок особливостей анатомічної будови легень.

При гострому початку захворювання наявні виражені симптоми інтоксикації, а при поступовому хворі протягом декількох тижнів можуть мати задовільний стан - аналогічні ознаки хвороби у них виражені незначно. При огляді дитини виявляють збільшені периферичні лімфатичні вузли, гепатолієнальний синдром, параспецифічні реакції.

Перкуторно над зоною первинного туберкульозного комплексу визначається вкорочення легеневого звуку, аускультативно - послаблене або жорстке дихання, рідко можуть вислуховуватись сухі або дрібнопухирчасті хрипи.

В крові відмічається лейкоцитоз - 10 - 12 х 10⁹/л з нейтрофільним зсувом вліво, підвищення ШОЕ до 20 - 30 мм/год.

Певним фазам перебігу первинного туберкульозного комплексу відповідають певні рентгенологічні зміни (рисунок), які поділяють на 4 стадії.

I стадія інфільтрації - характеризується наявністю однієї гомогенної тіні. Зона перифокального запалення зливається з розширеним коренем легені. Цю стадію іноді важко відрізнити від пневмонії, тому її ще називають "пневмонічною".

II стадія "біполярності" (відповідає фазі розсмоктування). В цій стадії зникає лімфангіт, розсмоктується перифокальне запалення і чітко вирізняються 2 полюси (симптом Редекера): первинний афект і змінені внутрішньогрудні лімфатичні вузли.

III стадія (відповідає фазі ущільнення) - починають відкладатись солі кальцію.

IV стадія (відповідає фазі звапнення) - характеризується утворенням вогнища Гона і пстрифікованих внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Рисунок. Первинний туберкульозний комплекс

Клінічно і рентгенологічно виділяють 4 форми первинного туберкульозного комплексу:

• Лобарна — специфічний процес займає всю частку.

• Сегментарна - специфічним процесом уражується більша ділянка частки (сюди відносять трикутник Готша, перисцисурит).

• Прикореневі процеси - мають вигляд трикутника Слюка.

• Невеликий первинний комплекс - первинний афект у легені у вигляді крупного вогнища.

Реінфекційний первинний комплекс. Є справжньою реінфекцією і повністю відтворює картину первинного комплексу із всіма анатомічними та клінічними особливостями. При цьому наявний первинний афект, лімфангіт та лімфаденіт, водночас виявляються сліди загоєного первинного туберкульозного комплексу.

Наслідки первинного туберкульозного комплексу залежать від поширеності первинного афекту, ступеня ураженості внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, своєчасності виявлення фази інфільтрації і розпочатого лікування.

Сприятливий наслідок — специфічні зміни в легені та лімфатичних вузлах можуть повністю розсмоктуватись, що спостерігається при обмеженому первинному вогнищі і незначних змінах в лімфатичних вузлах, повноцінній і своєчасно розпочатій антиміко - бактеріальній терапії.

Відносно сприятливий - утворення кальцинатів на місці афекту і в лімфатичному вузлі у випадках несвоєчасної діагностики первинного туберкульозного комплексу або наявності значних казеозних змін у первинному афекті і лімфатичних вузлах. Петрифіковане первинне вогнище називається вогнищем Гона.

Несприятливий - прогресування специфічного процесу. Первинний туберкульозний комплекс переходить у фіброзно - кавернозну форму туберкульозу легень. Можуть формуватись великі казеозні вогнища в легенях.

Клінічний перебіг первинного туберкульозного комплексу може бути гладким і ускладненим.

Ускладнений перебіг первинного туберкульозного комплексу частіше виникає у дітей раннього віку, у дітей, які були неефективно вакциновані і мали тісний контакт з бактеріовиділювачем або які часто хворіють.

Ускладнення первинного туберкульозного комплексу можна розділити на ранні та пізні.

Ранні ускладнення

Туберкульоз бронха - найчастіше ускладнення первинного туберкульозного комплексу. Виникає, головним чином, при переході туберкульозної інфекції з уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо коли останні щільно прилягають до стінки бронха. Крім того, специфічний процес може переходити і з первинного вогнища. При ураженні бронха спостерігається інфільтрація всіх шарів його стінки. Виділяють інфільтративну та виразкову форми туберкульозу бронха. Частіше діагностується інфільтративна форма у вигляді дифузного запалення слизової оболонки. При розвитку виразкового туберкульозу бронха формується мікроперфорація, через яку можуть виділятися казеозні маси з лімфатичних вузлів.

Туберкульоз бронха супроводжується, як правило, сухим або вологим кашлем, появою задишки, болю на боці ураження.

Плеврит. Розглядають як ускладнення первинного туберкульозного комплексу, тому що на перший план виступають клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу, які передують явищам плевриту.

Виділяють алергічний і перифокальний плеврит. Алергічний плеврит пов'язаний з алергічним станом організму (в першу чергу судин), який виникає під впливом токсичних речовин збудника туберкульозу. Стінка судин плеври, що прилягає до первинного афекту чи лімфатичного вузла, набухає і перетворюється на безструктурну гомогенну масу. Пропотівання плазми і формених елементів крові відбувається швидше, ніж у нормальному стані. Початок гострий, раптовий. При цьому плевриті швидко настає зворотний розвиток з повним розсмоктуванням ексудату.

Перифокальний плеврит. У ділянці плеври (також над первинним афектом та ураженим лімфатичним вузлом) розвивається гіперемія, поодинокі туберкульозні горбки, а потім фібринозний випіт. Внаслідок цього швидко відбувається зрощення листків плеври. В дитячому віці перифокальні плеврити мають бурхливий перебіг з високою температурою. При видужанні залишаються плевральні спайки.

Ателектаз. Стискання лімфатичним вузлом бронха викликає ателектаз відповідного сегменту або частки легені, що викликає задишку, різке ослаблення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку та ослаблення дихання.

При рентгенологічному дослідженні виявляється тінь у легені і зміщення на вдиху тіні серця і межистіння у бік ателектазу (с - м Гольцкнехта - Якобсона). Ателектази виникають не тільки від стискання бронха, а й внаслідок переходу туберкульозного - процесу на стінку бронха і розвитку інфільтрації слизовії оболонки.

Гематогенна генералізація процесу. Виникнення цього ускладнення зумовлене тим, що при первинному туберкульозі спостерігається раннє і постійне залучення в туберкульозний процес судин, їх підвищена уразливість. Вона може проявлятися як рання великовогнищева форма або як пізня міліарна форма. Великовогнищева гематогенна генералізація має назву ранньої тому, що вона розвивається при наявності свіжого первинного комплексу. При великовогнищевій генералізації в легенях (часто і в інших органах) утворюються вогнища сирчастого некрозу, різні за розміром, з нечіткими контурами. Окрім загальної великовогнищевої гематогенної дисемінації існує і обмежена - у вигляді поодиноких великих казеозних вогнищ відсіву. Такі ранні гематогенні вогнища відсіву у верхівках легень мають назву вогнищ Симона. Вони представлені невеликими ділянками пневмонії, які ніколи не досягають розмірів часточки легені. Вогнища Симона часто є джерелом післяпервинних форм туберкульозу.

Бронхогенна дисемінація - виникає внаслідок утворення мікроперфорації бронха і прориву казеозних мас лімфатичного вузла чи при формуванні первинної каверни. Такі вогнища частіше уражують нижні відділи легень. Ускладнення спостерігається переважно в грудному та ранньому дитячому віці.

Прикоренева інфільтрація - виникає при порушенні відтоку лімфи від легені. На шляху лімфи виникають казеозно змінені лімфатичні вузли, що викликає лімфостаз в прикореневій ділянці. Лімфостаз спричинює розвиток туберкульозного запалення в інтерстиції цієї зони.

Первинна легенева каверна (рідкісне ускладнення). Вогнище первинного туберкульозного комплексу може піддаватися розплавленню з відокремленням казеозних мас через дренуючий бронх, і тоді утворюється каверна. На рентгенограмі утворення каверни проявляється незначним зменшенням інтенсивності гомогенного затемнення внаслідок розріджування фокусу специфічного запалення на обмеженій ділянці. Як правило, ці каверни розміщені ексцентрично.

Казеозна пневмонія (дуже рідкісне ускладнення). Розвивається внаслідок прогресуючого перебігу первинного туберкульозного комплексу. При цьому первинне вогнище збільшується внаслідок росту специфічної грануляційної тканини з наступним некрозом. Процес може уражати декілька часточок, а іноді і всю частку легені. Клінічний перебіг тяжкий. Відмічається фебрильна температура, лихоманка, виражена пітливість, сильний кашель з харкотинням (можливе кровохаркання). Перкуторно над ураженою ділянкою - виражене притуплення легеневого звуку, аускультативно - різнокаліберні вологі хрипи. На рентгенограмі видно інтенсивне затемнення з множинними порожнинами розпаду і бронхогенним обсіменінням.

Пізні ускладнення.

Склероз судин - при первинному туберкульозному комплексі мають місце туберкульозні зміни судин прикореневої ділянки. В уражених судинах швидко виникають ре - паративні гіперпластичні процеси (починаються з боку внутрішньої оболонки), що обумовлює розвиток сполучної тканини.

Бронхоектазія - порушення кровопостачання бронхів сприяє розвитку бронхоек - тазів, особливо в прикореневій ділянці.

Кровохаркання.

Диференціальна діагностика первинного туберкульозного комплексу проводиться з неспецифічною пневмонією, раком легені (центральним або периферичним), при наявності деструкції - з абсцесом легені.

Діагностичні критерії неспецифічної пневмонії (гостра або затяжна):

• наявність в анамнезі респіраторних захворювань;

• гострий початок (зараз або в анамнезі);

• стан дитини тяжкий. Бронхо - легенево - плевральні сипмтоми переважають над симптомами інтоксикації (на відміну від первинного туберкульозного комплексу);

• більш вираженими є клінічні симптоми;

• висока температура тіла, однакова протягом доби;

• аускультативно - наявні множинні різнокаліберні хрипи на фоні послабленого дихання;

• в аналізі крові визначається виражений лейкоцитоз (15 х 10⁹/л і більше) і значне підвищення ШОЕ;

• рентгенологічно - вогнища невеликої інтенсивності з нечіткими контурами, переважна локалізація в нижніх відділах легень (можливе двобічне ураження), верхівки не уражені. У випадку абсцедування наявні порожнини з горизонтальним рівнем рідини, які частіше формуються в середніх або нижніх відділах легень;

• при бронхоскопії діагностується поширений дифузний ендобронхіт (гіперемія, набряклість слизової оболонки);

• швидкий позитивний ефект при адекватній антибіотикотерапії.

Слід пам'ятати, що при неможливості провести диференціальну діагностику, спочатку завжди лікуємо пневмонію, застосовуючи антибіотики широкого спектру дії, які не використовуємо при лікуванні туберкульозу (обов'язково із визначенням чутливості вторинної мікробної флори).

Рак легені. Периферичний рак легені з метастазами у внутрішньогрудні лімфатичні вузли або центральний рак, ускладнений ателектазом, за клінічною і рентгенологічною картиною можуть нагадувати первинний туберкульозний комплекс. Проте первинний туберкульоз розвивається переважно у дітей і підлітків, рак - у дорослих, зрідка у підлітків і молодих дорослих осіб. Початок при обох захворюваннях поступовий, проте при первинному туберкульозному комплексі переважає інтоксикаційний синдром, при раку - бронхолегеневий. Важливими для діагнозу первинного туберкульозного комплексу є дані анамнезу про недавній "віраж" туберкулінових реакцій, контакт із хворим на туберкульоз, при раку - про рецидивні бронхіти, пневмонії, проба Манту при раку зазвичай негативна. З метою встановлення правильного діагнозу потрібні багаторазове цитологічне і бактеріологічне дослідження харкотиння, бронхоскопія, під час якої можна виявити прямі або непрямі ознаки пухлини, при туберкульозі - специфічний ендобронхіт.

Діагностичні критерії раку легені:

• на рак легень переважно хворіють чоловіки віком від 40 років і старше;

• рак може починатися інаперцептно (непомітно);

• прогресування процесу супроводжується появою "грудних" симптомів (кашель, який з часом стає надсадним, кровохаркання, наростаючий біль у відповідній половині грудної клітки, задишка);

• "грудні" симптоми мають перевагу в клінічній картині;

• в аналізі крові - виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, значно підвищена ШОЕ;

• рентгенологічно периферичний рак локалізується в S₃ або нижній частці легені. Тінь пухлини неоднорідна, контури периферичного раку нечіткі, нерівні, горбисті. Навколо пухлини відсутні дрібні вогнища. При центральному раку контури тіні дещо розпливчасті, по периферії опуклі, визначається "лапчастість тіні";

• бронхоскопічне обстеження дозволяє іноді побачити саму пухлину, ущільнення, випинання стінки бронха або звуження чи непрохідність бронха.

Контрольні питання

1. Що означає поняття "первинний туберкульозний комплекс"?

2. Які складові частини первинного туберкульозного комплексу?

3. В яких сегментах найчастіше розвивається первинний туберкульозний комплекс?

4. Які морфологічні зміни виникають у легеневій тканині при формуванні первинного афекту?

5. Які морфологічні зміни розвиваються при первинному туберкульозному комплексі в уражених лімфатичних вузлах?

6. Які морфологічні зміни характерні для зворотного розвитку первинного туберкульозного комплексу?

7. Які рентгенологічні стадії первинного туберкульозного комплексу? Які зміни в легенях спостерігаються при кожній стадії?

8. Що таке вогнище Гона?

9. Що таке вогнища Симона і яким шляхом вони виникають?

10. Які ускладнення первинного туберкульозного комплексу відносять до ранніх, а

які до пізніх?

11. Внаслідок чого розвивається ателектаз при первинному туберкульозному

комплексі?

12. Який механізм розвитку плевриту при первинному туберкульозному комплексі?

13. Який механізм розвитку первинної туберкульозної каверни?

14. Що називається "реінфекційним комплексом"?

15. З якими захворюваннями найчастіше потрібно проводити диференціальну діа -

гностику первинного туберкульозного комплексу?

16. Які клінічні ознаки характерні для неспецифічної пневмонії?

17. Які є форми раку легень?

19. Які основні діагностичні критерії раку легень?