Туберкулінодіагностика

Туберкулінодіагностика - найпоширений метод визначення зміненої реактивності організму людини, що виникла внаслідок інфікування МБТ або вакцинації БЦЖ.

Основу туберкулінодіагностики складають туберкулінові проби.

Постановку туберкулінових проб здійснюють за допомогою туберкуліну. Цінна властивість туберкуліну полягає в специфічності, оскільки на його введення реагує тільки інфікований організм.

Перший туберкулін був отриманий Р. Кохом у 1890 році (АТК - alt tuberkulin Kochi, старий туберкулін Коха).

АТК - водно - гліцеринова витяжка 6 - 8 тижневої бульйонної культури мікобактерій туберкульозу, яка простерилізована парою впродовж 1 години, звільнена фільтрацією від бактеріальних тіл і згущена при температурі 90 °С до 1/10 початкового об'єму. Цей туберкулін містить багато баластних речовин живильного сердовища, на якому вирощували МБТ. Білкові продукти середовища здатні викликати неспецифічні реакції при постановці шкірних проб.

Специфічніший туберкулін, звільнений від баластних речовин поживного середовища, виготовили F. Seibert і Glenn у 1934 р. Це був сухий очищений туберкулін, названий PPD - S (S - стандарт) - Purified protein derivative (очищений білковий дериват, у вітчизняній транскрипції ППД - S). У 1952 році PPD - S затверджено як міжнародний стандарт.

У колишньому Радянському Союзі очищений туберкулін у 1939 році отримала академік М. А. Ліннікова (ППД - Л) в Ленінградському інституті вакцин і сироваток. Туберкулін ППД - Л - очищений ультрафільтрацією або ультрацентрифугуванням, осаджений трихлороцтовою кислотою, відмитий спиртом з ефіром та висушений у вакуумі фільтрат убитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого видів.

Туберкулін - це складна сполука, що містить білки (туберкулопротеїни А, В, С), полісахариди, ліпідні фракції та нуклеїнову кислоту.

Туберкулін - неповноцінний білок (гаптен), оскільки він не може сенсибілізувати організм і викликати в ньому вироблення специфічних антитіл. Він здатний тільки виявляти імунологічну відповідь у сенсибілізованому організмі.

Туберкулін випускається в ампулах по 3 мл і містить 30 доз.

До препаратів туберкуліну, які застосовують в Україні, належать: очищений туберкулін ППД - Л, АТК, діагностикум туберкульозний еритроцитарний сухий.

Випускається два види очищеного туберкуліну ППД - Л:

• очищений туберкулін у стандартному розведенні (для внутрішньошкірного введення);

• сухий очищений туберкулін, який має вигляд компактної маси або білого порошку. Активність туберкуліну визначається в туберкулінових одиницях (ТО). 1 ТО - це та

найменша кількість туберкуліну, що при введенні в інфікований організм викликає відповідну реакцію. Інтенсивність цієї реакції залежить від масивності і вірулентності МБТ, чутливості і реактивності макроорганізму.

Виділяють: відсутність реакції (анергія), слабку (гіпоергія), помірну (нормергія) і виражену (гіперергія) реакції на туберкулін. Слід зазначити, що анергія може бути позитивною - у випадках, коли людина не інфікована, і негативною - зустрічається у хворих на туберкульоз з тяжким перебігом.

На вираженість туберкулінових реакцій впливають різні фактори. Підвищення туберкулінової чутливості відмічається при бронхіальній астмі, ревматизмі, пневмонії, скарлатині, загостренні хронічних захворювань (тонзиліт, холецистит, гайморит та ін.), грипі, базедовій хворобі. Зниження туберкулінової чутливості спостерігається при прийомі антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, вітамінів В, С, Д, при опіках, після вакцинації проти поліомієліту. У весняні місяці чутливість до туберкуліну підвищується, а в осінні - знижується (пов'язують з насиченням організму вітаміном С, який діє як антигістамінний препарат). Тому постановку туберкулінової проби слід проводити в один і той же час, не раніше ніж через 1 місяць після будь - якого щеплення.

За міжнародний стандарт туберкуліну прийнято ППД - S. І ТО містить 0,00002 мг ППД - S, а ППД - Л - 0,00006 мг.

В нашій країні нині застосовують внутрішньошкірну пробу Манту (запропонована у 1909 р. французьким вченим Ш. Манту і німецьким вченим Менделем) і підшкірну пробу Коха.

Пробу Манту використовують з метою:

1. Ранньої діагностики туберкульозу - виявлення туберкульозу невстановленої локалізації (туберкульозної інтоксикації) у дітей і підлітків.

2. Вивчення інфікованості населення як епідеміологічного показника.

3. Відбору контингенту для ревакцинації.

4. Виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання (вперше інфіковані, гіпер - ергічні реакції).

Для виконання цих задач проводять пробу Манту з 2 ТО в 0,1 мл ППД - Л. Пробу роблять з першого року життя дитини, щорічно (при відсутності протипоказань), незалежно від результатів попередньої реакції.

Протипоказання для постановки проби Манту:

• гострі та хронічні (в період загострення) інфекційні захворювання;

• реконвалесценти (не менше 2 - х місяців після одужання);

• шкірні захворювання;

• алергічний стан (ревматизм, бронхіальна астма);

• епілепсія.

Для проведення проби Манту необхідно користуватись одноразовими туберкуліновими шприцами.

Пробу Манту проводять наступним чином: ампулу з розчином туберкуліну обтирають ватою, змоченою етиловим спиртом, надпилюють і відламують кінчик. У шприц набирають 0,2 мл розчину туберкуліну. На внутрішній поверхні передпліччя обробляють ділянку шкіри етиловим спиртом чи ефіром. Шкіру натягують. Голку зрізом догори вводять у верхні шари шкіри паралельно її поверхні і вводять 0,1 мл рідини. При внутрішньошкірному введенні туберкуліну з'являється папула білуватого кольору ("лимонна кірочка") (рис. 1.17).

Проба Манту є проявом підвищеної чутливості сповільненого типу.

Рис. 1.17. Методика проведення туберкулінової проби

Механізм її полягає в тому, що до місця введення туберкуліну (неповного антигену) мігрують сенсибілізовані Т - лімфоцити, макрофаги, на яких розміщені антитіла. Відбувається реакція за типом антиген - антитіло, клітини руйнуються, з них у тканини виділяються біологічно активні речовини. Виникає місцева запальна реакція, яка може мати вигляд гіперемії, інфільтрату чи пустули (везикули).

Реакцію на пробу Манту враховують через 72 години. Вимірюють тільки діаметр інфільтрату (перпендикулярно до осі руки), а при його відсутності - діаметр гіперемії.

Характеристика проби Манту за даними діаметру інфільтрату відображена в таблиці №1.6.

Таблиця 1.6. Характеристика реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД - Л

Діаметр інфільтрату	Характер реакції
0 - 1 мм	Негативна
2 - 4 мм або є тільки гіперемія	Сумнівна
5 мм і >	Позитивна
17 мм та більше у дітей 21 мм та більше у дорослих	Гіперергічна
Будь - який діаметр інфільтрату з наявністю везикули, некрозу з лімфангоїтом або без нього

За допомогою проби Манту з 2 ТО виявляють віраж туберкулінової проби, який свідчить про інфікування людини.

Віраж - це ранній період первинної туберкульозної інфекції, що проявляється інфекційною алергією при відсутності локальних ознак туберкульозу.

Віраж визначають як: а) перехід негативної проби Манту в позитивну; б) збільшення діаметру попередньої проби Манту на 6 мм та більше.

В умовах обов'язкової вакцинації і ревакцинації БЦЖ за допомогою проби Манту виявляють як інфекційний, так і післявакцинальний імунітет.

Для результату проби Манту, викликаного вакцинацією, характерні наступні ознаки:

• максимальний діаметр інфільтрату відмічається на першому році життя;

• діаметр інфільтрату до 12 мм;

• реакція на туберкулінову пробу щорічно зменшується, у 5 - 6 років вона має бути негативною, через згасання імунітету;

• інфільтрат нестійкий, зникає протягом тижня, не залишаючи пігментації.

Підшкірна туберкулінова проба була запропонована Р. Кохом у 1891 році. Вона використовується з метою:

а) диференціальної діагностики туберкульозу;

б) визначення активності туберкульозного процесу.

Слід зазначити, що зараз існують значно інформативніші сучасні методи діагностики, тому ця проба використовується вкрай рідко.

Під шкіру (після її обробки) в ділянці нижнього кута лопатки вводять 20 - 50 ТО туберкуліну.

Залежно від стану організму і застосованої дози туберкуліну можуть виникнути місцева, загальна і вогнищева реакції.

Місцева реакція характеризується появою через 72 години інфільтрату розміром 10 - 20 мм. Загальна реакція проявляється підвищенням температури тіла, нездужанням, погіршенням стану через 6 - 12 годин після підшкірного введення туберкуліну. Вогнищева реакція - це загострення туберкульозного запалення в легенях у вигляді пе - рифокальної інфільтрації навколо туберкульозних вогнищ. При туберкульозі легень вогнищева реакція може проявлятися появою чи підсиленням кашлю, збільшенням кількості мокротиння, появою або посиленням болю в грудній клітці, кровохарканням.

Існують так звані модифікації проби Коха, які доповнюють її результати. Для цього аналізують гемограму, протеїнограму, імунологічні показники.

У хворих на туберкульоз після введення туберкуліну збільшується кількість лейкоцитів (на 1000 і більше), підвищується ШОЕ на 3 мм/год, водночас зменшується кількість лімфоцитів (на 10 клітин). З боку білкових фракцій виявляється підвищення рівня β - та y - глобулінів і зменшується рівень альбумінів відповідно на 10 % від похідної величини.

Контрольні питання

1. Що таке туберкулін?

2. Дайте визначення, що таке одна туберкулінова одиниця?

3. Які препарати застосовуються для проведення туберкулінодіагностики?

4. Які показання для проведення проби Манту з 2 ТО ППД - Л?

5. Які реакції організму можна спостерігати у відповідь на введення туберкуліну?

6. Що таке позитивна і негативна анергія?

7. З якою метою застосовується тубекулінодіагностика при масових обстеженнях на туберкульоз?

8. Що вимірюють при оцінці проби Манту?

9. Як оцінюються результати проби Манту з 2 ТО ППД - Л?

10. Що таке "віраж" туберкулінової проби?

11. Про що свідчить позитивна проба Манту з 2 ТО ППД - Л?

12. Які протипоказання до проведення туберкулінових проб?

13. З якою метою проводиться проба Коха?

14. Які реакції організму можна спостерігати при проведенні проби Коха?

15. В чому виражається загальна реакція на підшкірне введення туберкуліну?

16. В чому виражається місцева і вогнищева реакція на підшкірне введення тубер -

куліну?

17. Що слід враховувати при проведенні диференційної діагностики поствакциналь -

ного та інфекційного імунітету?