Колапсохірургічні методи лікування

Колапсохірургія - введення повітря в плевральну (штучний пневмоторакс, ШП) або черевну (штучний пневмоперитонеум) порожнини. Для цього розроблений спеціальний апарат із двох склянок, поєднаних за принципом сполучених посудин, водяного манометра, трубок і голки. Лікувальний пневмоторакс для лікування хворого на туберкульоз легень вперше наклав італійський лікар Карло Форланіні у 1882 р.

Штучний пневмоторакс

Нині штучний пневмоторакс застосовується рідко, оскільки більшість хворих виліковуються за допомогою протитуберкульозних препаратів.

Позитивний вплив штучного пневмотораксу на перебіг туберкульозного процесу пояснюється спаданням ураженої легені і тим самим створенням її функціонального спокою. При цьому створюються умови для загоєння каверни, часткового розсмоктування і ущільнення вогнищ, розвитку рубців. Штучний пневмоторакс має також позитивний нервово - рефлекторний вплив.

Показання до накладання штучного пневмотораксу:

• свіжі або відносно свіжі (давністю не більше року) деструктивні форми туберкульозу;

• первинна або набута резистентність мікобактерій туберкульозу;

• непереносимість протитуберкульозних препаратів;

• за екстреними показаннями - ускладнення туберкульозу легеневою кровотечею. Протипоказане накладання пневмотораксу при загальному тяжкому стані хворого,

зумовленому легенево - серцевою недостатністю або супутніми захворюваннями.

Штучний пневмоторакс повинен бути короткочасним і тривати не більше 3 - 6 місяців.

Метод штучного пневмотораксу полягає у введенні повітря в плевральну порожнину шляхом проколу грудної стінки голкою. У нормі плевральна порожнина - це капілярна щілина, заповнена серозною рідиною. У цій щілині постійно зберігається негативний тиск, оскільки легеня внаслідок еластичності намагається скоротитися, але її спаданню перешкоджає скелет грудної клітки.

Під час вдиху об'єм грудної клітки збільшується, легеня, розширюючись за грудною стінкою, ще більше розтягується, а в плевральній порожнині підвищується негативний тиск. Під час видиху, навпаки, об'єм грудної клітки зменшується і тиск у плевральній щілині зменшується, хоча й залишається негативним. Тому в нормі тиск у плевральній порожнині завжди негативний і коливається синхронно з вдихом і видихом. Якщо через прокол грудної стінки плевральну щілину з'єднати з водяним манометром, то коливання тиску будуть передаватися на манометр. Таким чином, коливання рівнів рідини манометра вказують на місце, в якому перебуває голка.

Хворого кладуть на здоровий бік, під який підкладають валик для розширення міжреберних проміжків на боці пневмотораксу. Лікар сідає з боку обличчя хворого, обробляє операційне поле розчином йоду, пальпує міжреберний проміжок. Прокол роблять пошарово по верхньому краю IV - VI ребер у пахвовій ділянці. При попаданні голки в плевральну щілину манометр показує негативний тиск. Якщо лікар вважає, що він проколов парієтальну плевру, а тиск не падає, потрібно зняти канюлю і прочистити голку мандреном (її просвіт може забитися шматочком шкіри або жиру). Якщо після цього коливань тиску немає, голку витягають і проколюють грудну стінку в іншому місці.

Виявивши плевральну щілину, лікар вимірює негативний тиск (починати або продовжувати введення повітря в порожнину плеври можна тільки при негативному тиску) у ній і просить помічника відкрити кран. Рідина у скляних циліндрах повинна бути майже на одному рівні, щоб повітря надходило у плевральну щілину самостійно під впливом негативного тиску. Тиск контролюють після введення кожних 50 - 100 мл повітря. При накладанні первинного пневмотораксу хворому вводять 200 - 300 мл повітря. Голку виймають, місце проколу змащують розчином йоду.

На другий день проводять рентгеноскопію органів грудної клітки і, якщо немає великого газового міхура в порожнині плеври, знову вводять 300 мл повітря. Третє піддування роблять через 2 - 3 дні після другого, четверте - через 4—5 днів після третього. Кількість повітря, що вводиться з кожним разом, поступово збільшують. Потім інтервали піддувань збільшують до 7 - 10 днів. Кожного разу хворому вводять 400 - 500 мл повітря. Важливо пам'ятати, що вдування слід закінчувати при малих, але негативних коливаннях манометра і газовий міхур не повинен підтискати (колабувати) легеню більш як на ^ХІ її об'єму. Перед кожним введенням потрібно проводити аускультацію легень. Один раз на місяць рентгенологічно контролюють ступінь пневмотораксу і стан плевральної порожнини.

Ускладнення, що можуть виникати при накладанні штучного пневмотораксу:

• Емболія судин головного мозку. Клінічно це виявляється раптовим знепритомненням, появою тонічних судом, стенотичного дихання. Можлива втрата зору. Спочатку обличчя хворого блідне, а потім синіє. При легших формах емболії виникає нудота, блювання, порушення зору і слуху, зниження артеріального тиску.

У разі початкових ознак емболії лікар повинен негайно вийняти голку, опустити голову хворого донизу і підняти нижні кінцівки, ввести серцеві засоби, проводити оксигенотерапію, а при зупинці дихання проводити штучну вентиляцію легень. Доцільно ввести 10 мл 0,5 % розчину новокаїну, який знімає спазм судин мозку.

• Спонтанний пневмоторакс (у 1 % хворих) - виникає внаслідок поранення легені голкою.

• Плевропульмональний шок. Розвивається внаслідок сильного больового подразнення парієтальної плеври під час проколу грудної стінки. Хворий блідне, непритомніє, на обличчі виступає піт. Потрібно витягти голку, налагодити оксигенотерапію, ввести серцеві засоби. Поступово ці явища зникають.

• Пневмоплеврит — може виникати при накладанні штучного пнемотораксу у хворих з наявністю плевральних спайок. Останні знижують позитивний лікувальний ефект ШП. Пневмоплеврит спричинює порушення дихання і кровообігу.

Після припинення штучного пневмотораксу у хворих може спостерігатися синдром пневмотораксної хвороби - часте дихання або задишка, акроціаноз, схуднення, тахікардія під час незначного фізичного навантаження. Ці симптоми пов'язані з розвитком легенево - серцевої недостатності. Особливо часто пневмотораксна хвороба розвивається у випадках неефективного або ускладненого пневмотораксу.

Штучний пневмоторакс слід припиняти через 4 - 6 місяців, одночасно призначаючи протитуберкульозні препарати.