Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є проявом первинного туберкульозу. Дуже рідко він може бути наслідком ендогенної реактивації туберкульозних змін, що раніше мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.
Серед первинних форм туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зустрічається у 80 % випадків.
Патогенез. Ця форма первинного туберкульозу виникає внаслідок потрапляння МБТ у лімфатичні вузли гематогенним або лімфогенним шляхом, де вони розмножуються і викликають специфічні зміни.
Патоморфологія. Розрізняють інфільтративну, пухлиноподібну і малу форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (за даними рентгенологічного обстеження). Але інфільтративну форму не завжди легко диференціювати з пухлиноподібною, тому запропоновано розрізняти гіперпластичну, казеозну та індуративну форми в залежності від морфологічних змін в уражених лімфатичних вузлах. При цьому інфільтративній формі відповідає гіперпластична, пухлиноподібній - казеозна.
При інфільтративній формі виникає гіперплазія лімфоїдної тканини і епітеліоїдні горбки. Сам лімфатичний вузол збільшений незначно, переважає перинодулярне запалення, тобто запальний процес виходить за межі лімфатичного вузла і поширюється по периферії у легеневу тканину.
При пухлиноподібній формі внутрішньогрудні лімфатичні вузли збільшуються до значних розмірів (до 5 см). Лімфоїдна тканина заміщується казеозом, але запальний процес не виходить за межі капсули.
Індуративна форма характеризується розростанням фіброзної тканини із залишками казеозних вогнищ у лімфатичних вузлах.
Найтяжчою є пухлиноподібна (казеозна) форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Клінічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зумовлені характером туберкульозного запалення, локалізацією ураження - тобто які групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів уражуються, об'ємом ураження - скільки груп лімфатичних вузлів уражені.
За класифікацією В. А. Сукеннікова з доповненнями Енгеля виділяють наступні групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів: паратрахеальні, трахеобронхіальні, бронхопуль - мональні, біфуркаційні та парааортальні.
Клініка. Температура при пухлиноподібній та інфільтративній формах може підвищуватись до 38 - 39 °С, а потім тривалий час лишатись субфебрильною. У дітей виникає "безпричинна" пітливість вночі, погіршується апетит, у дітей раннього віку з'являється кашель як при кашлюку або бітональний кашель. Кашель частіше турбує дітей вночі; спочатку він сухий, а потім з'являється мокротиння.
Дуже часто спостерігаються параспецифічні реакції, особливо вузлувата еритема і фліктенульозний кон'юнктивіт.
У зв'язку з вакцинацією дітей, проведенням хіміопрофілактики туберкульозу клінічна симптоматика ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів стала не дуже вираженою, стертою. Температура тіла підвищується періодично до субфебрильних цифр, кашель нестійкий, інколи буває покашлювання, погіршення апетиту, помірна пітливість.
Параспецифічних реакцій може не бути.
Розпізнати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів тільки за допомогою фізичних методів обстеження складно, оскільки вузли розміщені в глибині грудної клітки.
Наступні симптоми є найпоширенішими при огляді хворих.
Візуальні:
Симптом Відергоффера - розширення периферичної венозної сітки у І—II міжре - бер'ї з одного чи двох боків (зумовлений стисканням непарної вени).
Симптом Франка - розширення дрібних поверхневих судин у верхніх ділянках міжло - паткового простору.
Пальпаторні:
Симптом Петрушки - болючість при натискуванні на остисті відростки III—VII грудних хребців.
Перкуторні:
Симптом Філософова (симптом "чаші") - парастернальне притуплення перкутор - ного звуку в І—II міжребер'ї, яке звужується донизу (ураження паратрахеальних лімфатичних вузлів).
Симптом де ла Кампа - притуплення легеневого звуку в міжлопатковій ділянці на рівні II—IV хребця (ураження бронхопульмональних лімфатичних вузлів).
Симптом Корані - притуплення при перкусії по остистих відростках нижче І грудного хребця (у дітей 1 - 2 років), нижче II грудного хребця (у дітей до 10 років) і нижче III грудного хребця (у дітей старше 10 років). Симптом характерний для збільшених біфур - каційних лімфатичних вузлів.
Аускультативні:
Симптом д'Еспіна - вислуховування бронхофонії на хребті нижче І грудного хребця.
Симптом Гейбнера - вислуховування над хребтом (нижче І грудного хребця) трахеального дихання.
Важливе значення в діагностиці туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів має рентгенологічне дослідження. При цьому потрібно проводити дослідження у передньо - задній і бічних проекціях, оскільки тінь лімфатичних вузлів може приховуватись за серцем та іншими органами середостіння. Велику роль відіграє томографія трахеоброн - хіального дерева. Цей метод застосовують у дітей за жорсткими показаннями, тільки при відсутності патологічних змін на рентгенограмі і значній клінічній симптоматиці.
Рис. 2.2. Інфільтративна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Рентгенологічно при інфільтративній формі (рис. 2.2) туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів корені легень розширені, мають нечіткий, розмитий зовнішній контур внаслідок інфільтрації легеневої тканини.
Для пухлиноподібної форми туберкульозу (рис. 2.3) внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характерна більш виражена інтенсивність тіні коренів легень, вони мають опуклу, хвилясту чітку окресленість.
Рис. 2.3. Пухлиноподібна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
З боку крові можуть бути такі зміни, як незначний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ; при казеозній формі - лімфопенія.
Лікування. Хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів лікують у стаціонарі. Лікування таких хворих ускладнене тим, що сучасні антиміко - бактеріальні препарати проникають у лімфатичні вузли у дуже незначних концентраціях. Краща ефективність лікування спостерігається у хворих на інфільтративну форму бронхоаденіту.
Хворим призначають комплексну, комбіновану терапію (ізоніазид+рифампіцин+етам - бутол або ізоніазид+рифампіцин + піразинамід) протягом 4 - 6 місяців у стаціонарі. Лікування продовжують у санаторії, а потім амбулаторно. Тривалість на цих етапах становить 1 - 1,5 року; призначають два препарати (ізоніазид +етамбутол чи ізоніазид + еті - онамід, чи ізоніазид + піразинамід).
Показання до оперативного втручання:
відсутність позитивних результатів протягом 1,5 - 2 років від початку лікування;
формування туберкульоми лімфатичних вузлів середостіння. Наслідки.
Сприятливий - повне розсмоктування специфічних змін в лімфатичних вузлах.
Відносно сприятливий - а) склероз кореня легені з наступним утворенням прикореневих бронхоектазів. Патологічні зміни в бронхах виявляються тільки при бронхоскопії; б) утворення кальцинатів у коренях легень.
Несприятливий - прогресування процесу.
При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів можуть виникати ускладнення, які поділяють на ранні та пізні.
Ранні ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів:
Ексудативний плеврит - найчастіше ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Туберкульоз бронха виникає внаслідок поширення процесу з лімфатичних вузлів на стінку бронха. Супроводжується появою тяжкого кашлю.
Мікроперфорація стінки бронха з наступним розвитком специфічного ендобронхіту.
Ателектаз, який може розвиватись внаслідок стискання бронха ураженим лімфатичним вузлом (компресійний ателектаз) або розвитку специфічного ендобронхіту (обтураційний ателектаз).
Бронхогенне обсіменіння нижніх відділів легень, що виникає після перфорації стінки бронха.
Лімфогематогенна дисемінація.
Пізні ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів розвиваються після проведеного курсу лікування хворих. До них належать:
прикореневі бронхоектази - утворюються внаслідок склерозу кореня легені;
віддалені кровохаркання і легеневі кровотечі, які інколи ускладнюють бронхоектази;
бронхолітіаз (камені бронхів).
Диференціальну діагностику туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів потрібно проводити з патологічними неспецифічними змінами в корені легені і середостінні. Захворювання, з якими слід провести диференціальну діагностику, значною мірою залежать від віку хворого, що відображено у таблиці 2.1.
Таблиця 2.1. Захворювання, з якими проводять диференціальну діагностику при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
ВІК ХВОРИХ |
||
Діти раннього віку |
Діти старшого віку та підлітки |
Вік від 18 до 20 років і старше |
аденопатії, викликані неспецифічною інфекцією (кір, кашлюк, пневмонії), саркоїдоз |
лімфогранулематоз, лімфолейкоз, саркома |
лімфогранулематоз, лімфолейкоз, саркома, метастази раку в лімфатичні вузли. |
Найчастіше туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів диференціюють з неспецифічною аденопатією, лімфогранулематозом (хворобою Ходжкіна), лімфолейкозом, лімфосаркомою, саркоїдозом, центральним раком легень.
Слід пам'ятати, що ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, як прояв первинного туберкульозу, розвивається частіше у дітей або підлітків.
Його основними діагностичними критеріями можна вважати:
дитячий, підлітковий вік, рідше - молоді дорослі люди;
відомості про контакт із хворим на туберкульоз;
недавній "віраж" туберкулінових реакцій або гіперергічні реакції на туберкулін;
малосимптомний перебіг із незначно вираженими явищами інтоксикації, рідше - кашлем; відсутність ознак стискання сусідніх органів;
нормальні результати загального аналізу крові або невеликий лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, збільшена ШОЕ;
рентгенологічно: одно - або двобічне асиметричне збільшення лімфатичних вузлів (частіше трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних), іноді з явищами периаденіту; при пізній діагностиці можливі ділянки звапнення;
при бронхоскопії - туберкульозні зміни бронха, лімфобронхіальні нориці;
виявлення мікобактерій у харкотинні, промивних водах бронхів, мазках із бронхів.
Неспецифічні аденопатії розвиваються іноді при вірусних інфекціях, кору, кашлюку. У таких дітей є прояви відповідного інфекційного захворювання, запалення ЛОР - органів, прояви алергії. На рентгенограмі, крім гомогенних тіней збільшених лімфатичних вузлів, видно дифузне посилення легеневого рисунка, переважно в нижніх відділах легеневих полів, зумовлене інтерстиціальним набряком. Реакція на туберкулін виражена слабко. Під час бронхоскопії виявляють дифузний неспецифічний ендобронхіт (при туберкульозі можливе специфічне ураження бронха, лімфобронхіальна нориця). Під впливом адекватного лікування, десенсибілізуючої терапії спостерігається швидкий зворотний розвиток процесу.
Діагностичні критерії неспецифічних аденопатій:
у дітей з неспецифічними аденопатіями в анамнезі відмічають часті ГРВІ, захворювання носоглотки;
характерними є гострий початок, виражені симптоми інтоксикації, лихоманка, кашель із значною кількістю харкотиння;
рентгенологічно спостерігається двобічне ураження - помірне збільшення бронхопульмональних лімфатичних вузлів, які мають чіткі контури, структура їх однорідна. В гострому періоді відмічають посилення легеневого малюнка, переважно в нижніх відділах легень, де також може бути виявлена пневмонічна інфільтрація;
в результаті неспецифічної терапії спостерігається швидкий зворотний розвиток процесу.
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) - це захворювання, що перебігає з пухлиноподібним розростанням лімфатичних вузлів. Частіше виникає у чоловіків віком від 20 до 40 років, хоча можуть хворіти й діти. Часто відмічається ураження селезінки, печінки, кісткового мозку, що надає цьому захворюванню системний характер.
Початок захворювання безсимптомний або поступовий із загальною слабістю, пітливістю, періодично субфебрильною температурою тіла, що дуже нагадує туберкульозну інтоксикацію. Рідко початок гострий з остудою, високою температурою тіла, болем у поперековій ділянці. Іноді такі хворі скаржаться на біль у грудях, кінцівках, кашель, схуднення. Типовою ознакою лімфогранулематозу є збільшення периферичних лімфатичних вузлів, найчастіше - шийних. Спочатку збільшуються надключичні, іноді пахові, пахвові чи інші групи лімфатичних вузлів. Вузли не болючі при пальпації, не зрощені між собою і прилеглими тканинами, еластичні.
Характерними, хоча непостійними, ознаками цього захворювання є хвилеподібний тип гарячки, свербіння шкіри, спленомегалія. Класичними змінами гемограми є нормохромна анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, еозинофілія і моноцитоз, на пізніх стадіях - лейкопенія, збільшена ШОЕ. Туберкулінові проби переважно негативні.
Рис. 2.4. Лімфогранулематоз
На рентгенограмі виявляють збільшені лімфатичні вузли переважно передньо - верхнього середостіння, симетрично з обох боків, що створює картину "фабричного димаря" (рис. 2.4). Рідше ураження асиметричне. Тіні збільшених лімфатичних вузлів гомогенні, з чіткими контурами.
Іноді, як і при туберкульозі, розвиваються ателектаз, плеврит. Діагноз підтверджують результати гістологічного дослідження біопсійного матеріалу ураженого периферичного лімфатичного вузла, в якому виявляють клітини Березовського - Штернберга.
Симптоми, характерні для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів і лімфогранулематозу - гострий або поступовий початок, втрата маси тіла, слабість, швидка стомлюваність, підвищення температури тіла, кашель сухий чи з виділенням слизово - гнійного харкотиння, пітливість, збільшення лімфатичних вузлів на рентгенограмі.
Діагностичні критерії лімфогранулематозу:
характерна тріада клінічних симптомів - хвилеподібний тип гектичної лихоманки, про - фузне потовиділення, шкірна сверблячка. У хворих також з'являється біль у грудях, кінцівках і суглобах, землисто - жовтуватий колір шкіри; збільшується селезінка;
збільшення периферичних лімфатичних вузлів (переважно шийних); у 90 - 95 % випадків одночасно уражуються внутрішньогрудні і периферичні лімфатичні вузли (частіше шийні і надключичні). На відміну від туберкульозу вони можуть досягати значних розмірів, еластичні, рухливі, безболісні, не зазнають гнійного розплавлення, дуже щільні, не спаяні із шкірою ("картопля в мішках", за виразом О. А. Киселя);
може виникати стискання верхньої порожнистої вени, що проявляється тяжкою задухою, ціанозом, одутлістю обличчя, набуханням вен шиї;
часто перебігає з негативною туберкуліновою реакцією за рахунок імунологічної недостатності (навіть якщо захворюванню передувала позитивна чутливість до туберкуліну);
в аналізі крові - анемія, лейкоцитоз з нейтрофільозом, прогресуюча лімфопенія, гіпер - еозинофілія. Для туберкульозу не характерні зміни з боку еритроцитів, спостерігається лімфоцитоз;
при лімфогранулематозі частіше уражуються паратрахеальні і трахеобронхіальні лімфатичні вузли переднього і середнього межистіння, симетрично з обох боків (симптом "фабричного димаря"). Рентгенологічно вони мають вигляд однорідного конгломерату, що має чіткі, крупні хвилясті контури. Відсутнє перифокальне запалення навколо вузлів;
основний метод діагностики - пункція або біопсія лімфатичного вузла. При цитологічному дослідженні біоптату у збільшених периферичних лімфатичних вузлах виявляють поліморфізм клітин: лімфоцити, нейтрофіли, плазмоцити, базофіли, еозинофіли, гігантські багатоядерні клітини Березовського - Штернберга (вони верифіку - ють діагноз).
Лімфолейкоз (лімфаденоз). Основою хвороби є гіперплазія і лімфатична метапла - зія кровотворних органів (лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, кісткового мозку). При цьому захворюванні внутрішньогрудні лімфатичні вузли збільшені і наявні симптоми інтоксикації, що нагадує туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Проте ця хвороба рідко розвивається у дітей. У початковому періоді хронічний лімфолейкоз має безсимптомний перебіг. Випадково виявляють збільшення багатьох груп периферичних лімфатичних вузлів. У подальшому розвиваються явища інтоксикації (підвищення температури тіла, пітливість, слабість, зниження апетиту). Периферичні лімфатичні вузли тістоподібної консистенції, не зрощені між собою і шкірою, не болючі.
Одночасно збільшуються внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Вони однорідні, з чіткими поліциклічними контурами, утворюють великі конгломерати (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Лімфолейкоз
Діагностичні критерії лімфолейкозу:
частіше розвивається у чоловіків віком 40 років і старше;
клінічні прояви різноманітні, що зумовлено стадійністю перебігу і наявністю різних клініко - гематологічних варіантів хвороби;
в більшості випадків лімфолейкоз починається повільно, має тривалий латентний перебіг;
поступово розвивається другий період хвороби, який характеризується генералізо - ваним збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки, печінки;
симптоми інтоксикації (підвищення температури, пітливість, слабість, анорексія) наростають поступово з одночасним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів;
з'являється шкірна сверблячка (зумовлена руйнуванням лейкоцитів і наповненням організму продуктами нуклеїнових сполук);
відмічається блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок як наслідок анемії;
периферичні лімфатичні вузли збільшуються в різних ділянках тіла, мають значні розміри (з волоський горіх або куряче яйце), еластично - тістуватої консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні між собою і зі шкірою;
важлива ознака - збільшення, щільність печінки, селезінки;
у крові виявляється значний лейкоцитоз (від 30x109/л до 250x107л лейкоцитів), лімфоцитоз (до 95 %), з появою юних і патологічних форм (лімфобласти), тромбоцитопенія, зростаюча анемія (наслідок пригнічення еритропоезу та прихованого гемолізу);
рентгенологічно - збільшення тіні лімфатичних вузлів у коренях легені і межистінні, яка має чіткі контури; для лімфолейкозу характерно ураження всіх груп внутрішньо - грудних лімфатичних вузлів, які досягають великих розмірів і формують крупні симетричні конгломерати з чіткими контурами;
основний метод діагностики (особливо при алейкемічній формі лімфолейкозу, коли відсутні характерні зміни в крові) - пункція кісткового мозку, яка виявляє наявність його лімфоїдної метаплазії.
Лімфосаркома (ретикулосаркома) - гіперпластична пухлина, яка походить з ретикулярних клітин лімфатичних вузлів і характеризується агресивним, інфільтративним ростом.
Первинна лімфосаркома може виникати в будь - якому віці, в тому числі і в дітей. Розвивається загальна слабість, схуднення при нормальній температурі тіла. Стан пацієнта швидко погіршується. В гемограмі виявляють лімфопенію, анемію, збільшену ШОЕ, деколи лейкоцитоз. Можливе збільшення певних груп периферичних лімфатичних вузлів. На початкових стадіях вони не болючі, різної щільності, не турбують хворого. При прогресуванні процесу лімфатичні вузли утворюють конгломерати, стають дерев'янисто - твердими, інфільтрують навколишні тканини, іноді проростають у шкіру, утворюючи виразки. Частим симптомом є спленомегалія. Туберкулінові проби негативні, що буває надзвичайно рідко при первинних формах туберкульозу.
На рентгенограмі видно значно збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли з одного або двох боків, з різкими контурами, розмір яких швидко збільшується. На пізніх стадіях відмічається виснажливий сухий кашель, задишка, біль у грудях. Може розвинутися синдром стискання верхньої порожнистої вени (задишка, ціаноз, розширення підшкірних вен грудної клітки, набряк шиї, обличчя). Таких симптомів при туберкульозі не буває. Процес часто ускладнюється плевритом (рис. 2.6).
Для підтвердження діагнозу виконують біопсію збільшеного периферичного лімфатичного вузла, трансбронхіальну пункцію, цитологічне дослідження плеврального ексудату.
Діагностичні критерії лімфосаркоми (ретикулосаркоми):
• лімфосаркоматозні елементи проростають у капсулу лімфатичних вузлів, проникають у сусідні тканини і органи, тим самим викликаючи явища компресії. Тому у хворих часто відмічаються задишка, приступи сухого кашлю, сильний біль у грудях, ціаноз, набряк обличчя та шиї;
швидко розвивається кахексія;
температура тіла тривалий час залишається нормальною;
збільшені периферичні лімфатичні вузли щільні, безболісні, утворюються великі конгломерати (відмічається їх швидкий ріст);
в аналізі крові виявляється гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз із зсувом паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенія, різко підвищена ШОЕ;
для лімфосаркоми і ретикулосаркоми характерна негативна туберкулінова реакція;
рентгенологічно визначається значне двостороннє збільшення всіх груп внутрішньо - грудних лімфатичних вузлів (аденопатія), які мають виражену чітку горбистість контурів, відсутність навколо них перифокального запалення;
при цитологічному дослідженні пунктату периферичних лімфатичних вузлів виявляється велика кількість лімфоїдних елементів (до 98 %) з великими ядрами;
ріст пухлини швидкий.
Рис. 2.6. Лімфосаркома, ускладнена лівобічним плевритом
Саркоїдоз (хвороба Беньє - Бека - Шаумана) - це системне захворювання (гранулематоз) неясної етіології і патогенезу, що проявляється наявністю в органах і тканинах епітеліоїдних гранульом без казеозу з тенденцією до їх розсмоктування або утворення гіалінової сполучної тканини, із схильністю до доброякісного перебігу.
Диференціювати туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів треба з І стадією саркоїдозу, коли уражуються тільки внутрішньогрудні лімфатичні вузли. На саркоїдоз частіше хворіють жінки 20 - 45 років. Зустрічається захворювання і у дітей старшого віку та підлітків.
Клінічні прояви саркоїдозу різнобічні. Початок його може бути безсимптомним, гострим, підгострим або поступовим. Найчастіше захворювання виявляють випадково під час профілактичного флюорографічного обстеження. В інших випадках поступово розвивається невелика задишка, сухий кашель, слабість, субфебрильна температура тіла.
При рентгенологічному обстеженні виявляють внутрішньогрудну аденопатію, для якої, на відміну від туберкульозу, властиве симетричне збільшення бронхопульмональ - них лімфатичних вузлів. Контури лімфатичних вузлів чіткі, поліциклічні, прохідність бронхів не порушена (рис. 2.7).
При саркоїдозі можливе ураження інших органів: очей, слинних, слізних залоз, шкіри, серця, нирок, печінки, периферичних лімфатичних вузлів.
У периферичній крові частіше виявляють лейкопенію, лімфопенію, моноцитоз, нормальну або незначно збільшену ШОЕ або ж змін гемограми немає.
Рис. 2.7. Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфовузлів
При бронхоскопії характерним вважають розширення судин слизової оболонки бронха у вигляді ніжної сіточки. Рідше на слизовій оболонці бронха знаходять саркоїдні горбики. З метою диференціальної діагностики проводять біопсію збільшеного периферичного лімфатичного вузла або трансбронхіальну пункцію. При гістологічному дослідженні знаходять епітеліоїдно - клітинну гранульому без казеозу.
Діагностичні критерії саркоїдозу:
частіше перебіг безсимптомний. Прояви інтоксикації не характерні. Захворювання виявляють випадково при рентгенологічному обстеженні;
поступовий розвиток захворювання характеризується малосимптомною клінікою. Відмічаються задишка, сухий кашель, біль у грудях. Іноді один чи два симптоми - єдині прояви саркоїдозу впродовж багатьох місяців (років), які зникають і з'являються знову;
при гострому початку наявний синдром Лефгрена - підвищення температури тіла до 38 - 39 °С, вузлувата еритема, припухлість і біль в суглобах, двостороннє збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
як правило, туберкулінові проби негативні, а позитивна реакція Квейма - Нікерсона;
типовим, хоча і не частим, є симптом Герфорда (Хеєрфорда) - поєднання паротиту з увеїтом та іридоциклітом;
в кістках кистей і стоп іноді можна виявити дрібні кістозні порожнини;
у крові відмічається лейкопенія, лімфопенія, еозинофілія, моноцитоз, зниження альбумінів, збільшення глобулінів ((β2 - , y - ) і кальцію; коефіцієнт А/Г < 1;
рентгенологічна картина І стадії саркоїдозу характеризується двостороннім симетричним збільшенням, головним чином, бронхопульмональних лімфатичних вузлів, їх значною відмежованістю. Внаслідок цього тінь кореня легень збільшується і довшає. Ступінь збільшення значна, зовнішні контури горбисті, поліциклічні; вузли не мають тенденції до злиття. Легеневий рисунок навколо уражених внутрішньогрудних лімфовузлів не змінений, немає ознак компресії органів середостіння; діагноз саркоїдозу підтверджується виявленням характерних клітинних елементів в пунктаті збільшених периферичних лімфовузлів - епітеліоїдні і гігантські клітини (відрізняються від гігантських клітин Пирогова - Ланханса, які мають багато ядер, округлої форми). Відсутній казеоз і МБТ.
Рак. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів потрібно диференціювати із центральним раком легень. Обидва захворювання можуть мати однакові клінічні прояви та рентгенологічні зміни (патологічні тіні в ділянці кореня легені).
Діагностичні критерії раку:
рак легені виникає переважно у чоловіків 40 років і старше;
для раку більш характерний бронхо - легенево - плевральний синдром, ніж симптоми інтоксикації;
прогресуючий перебіг;
іноді відмічається збільшення надключичних лімфатичних вузлів з відповідного боку, куди метастазує пухлина;
в загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз, значно збільшена ШОЕ, анемія;
рентгенологічно при раку тінь кореня легені має чіткі поліциклічні контури, наявна перибронхіальна інфільтрація (різної довжини тіні, що не тоншають до периферії);
вирішальне значення мають результати бронхоскопічного дослідження. Часто видно звуження просвіту бронха.
Контрольні питання
Яке визначення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Який патогенез туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які виділяють рентгенологічні форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які клінічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які візуальні симптоми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які перкуторні симптоми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які пальпаторні симптоми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які аускультативні симптоми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Яке лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які наслідки туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
Які ускладення може давати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?
При яких захворюваннях у дітей і підлітків можна виявити збільшені внутрішньо -
грудні лімфатичні вузли?
14. Які основні діагностичні критерії туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних
вузлів?
15. Які особливості температурної кривої при первинних формах туберкульозу і
лімфогранулематозі?
16. Які особливості змін гемограми при первинних формах туберкульозу, гострій
пневмонії, лімфогранулематозі, саркоїдозі?
17. При підозрі на які захворювання, що супроводжуються збільшенням внутрішньо -
грудних лімфатичних вузлів у дітей і підлітків, слід проводити бронхоскопію?
18. Про які захворювання слід подумати, якщо у підлітка або молодої людини виявлено інфільтрацію в легеневій тканині і збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли?
19. Які діагностичні дослідження потрібно виконати в дитини або підлітка, у яких
виявлена інфільтрація в легеневій тканині і збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли?