Міліарний туберкульоз

Міліарний туберкульоз — це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, із просяне зерно, туберкульозних горбків у легенях (рис. 3.3).

Виникає внаслідок обсіменіння органів і систем організму МБТ при різко зниженій опірності.

Частіше на міліарний туберкульоз хворіють діти і підлітки внаслідок прогресування первинного туберкульозу (найчастіше бронхоаденіту). Також ця форма туберкульозу може розвиватись внаслідок масивного інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу. У дорослих міліарний туберкульоз розвивається як вторинна форма в результаті гематогенного поширення МБТ внаслідок реактивації вогнищ у легенях, нирках, печінці, матці, селезінці, кістках тощо. Гострий гематогенно - дисемінований туберкульоз надзвичайно різноманітний за своїми клінічними проявами, тому він виділений у самостійну клінічну форму.

Патоморфологія. При міліарному туберкульозі уражуються переважно капіляри, які знаходяться в інтерстиціальній тканині. Після некрозу стінки капілярів відбувається розмноження МБТ в інтерстиціальній тканині і утворення казеозно - некротичних або продуктивних (переважно) дрібних горбків. Ці горбки симетричні, однакового розміру (1 - 2 мм), форми і інтенсивності (малоінтенсивні). За формою горбки нагадують просо, тому ця форма і має назву міліарна (від лат. milium - просо).

Розрізняють наступні варіанти перебігу міліарного туберкульозу:

1. Класичний міліарний туберкульоз.

2. Латентний міліарний туберкульоз.

3. Ареактивний міліарний туберкульоз.

Класичний міліарний туберкульоз. З анамнезу стає відомо про поступовий розвиток (впродовж декількох тижнів) нездужання, зменшення маси тіла. Лихоманка не має будь - яких особливостей, різноманітна за характером.

При обстеженні сітківки (офтальмоскопія) можлива наявність хоріоїдальних туберкул - жовтуваті, округлі, дещо припідняті над сітківкою зміни, діаметром 1 - 3 мм. Ці туберкули можна прослідити за ходом основних гілок центральної артерії, яка виходить із зорового диску.

Латентний міліарний туберкульоз. Характерний для людей похилого віку. Відмічається незначна і непостійна лихоманка, яка може турбувати хворого протягом декількох місяців. Часто розвивається анемія. Рентгенологічні зміни на початку захворювання не виявляються. Вони можуть з'являтися через декілька тижнів. Туберкулінова проба, як правило, негативна. Без лікування стан хворого погіршується і закінчується смертю.

Ареактивний міліарний туберкульоз. Зустрічається рідко. Багато випадків, що відомі, зареєстровані в Азії і Африці. Ця форма міліарного туберкульозу відповідає гострому міліарному сепсису. Діагноз часто встановлюється невірно.

В залежності від того, які клінічні ознаки переважають, виділяють такі форми міліарного туберкульозу: гострий міліарний сепсис, тифоїдна форма, легенева форма, менін - геальна форма.

Гострий міліарний сепсис (хвороба Ландузі, тифобацильоз). Найважча форма міліарного туберкульозу. При цій формі наявні численні дрібні вогнища некрозу, а не продуктивні просоподібні горбки. Розпочинається лихоманкою тифоїдного типу, тому цю форму і називають тифобацильозом. Являє собою туберкульозний сепсис з масивною бактеріемією, наслідком якої є бурхлива картина захворювання, що має ареактивний перебіг. Загальний стан хворого надзвичайно тяжкий. Швидко розвивається анемія, а особливо - лейкопенія і нейтропенія, що може стимулювати агранулоцитоз. Захворювання важко віддиференціювати від сепсису іншої етіології. На жаль, хворі часто вмирають внаслідок несвоєчасної діагностики. Нині гострий міліарний сепсис зустрічається досить рідко.

Для диференціальної діагностики можна використати такі моменти: наявність сімейного контакту з хворим, який виділяє МБТ, наявність туберкульозних змін у легенях або інших органах у хворого. Для сепсису туберкульозної етіології не характерні виражена остуда, високий лейкоцитоз та шкірні висипи. Для діагностики можна використовувати посів крові. При цьому слід взяти до уваги, що мікобактерії туберкульозу на поживних середовищах ростуть повільно (в середньому 2 - 3 тижні), а ріст стафілококів виявляється на 2 - 3 - й день. У неясних випадках можна призначити лікування ізоніазидом та іншими специфічними препаратами.

При менінгеальній формі гострого дисемінованого туберкульозу морфологічні зміни локалізуються переважно в мозкових оболонках. Ця форма туберкульозу діагностується, насамперед, за симптомами менінгіту і лише потім виявляється ураження інших систем. Тому опис діагностики, перебіг менінгеальної форми гострого дисемінованого туберкульозу і лікування хворих дивись у розділі "Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок".

Тифоїдна форма. Вперше її описав М. І. Пирогов у виснажених і поранених солдат. Висипання горбків спостерігається в усіх органах і тканинах, а клінічна картина нагадує черевний тиф. Це й стало причиною виділення тифоїдної форми міліарного туберкульозу. В цілому тифоїдна форма характеризується значно вираженою інтоксикацією і лихоманкою.

Таблиця. Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу і черевного тифу

№ п/п	Ознаки	Міліарний туберкульоз	Черевний тиф
1	2	3	4
1.	Початок	Гострий (остуда)	Поступовий, характерний продромальний період - 10 - 14 днів
2.	Температура	Підвищується до 39—40 °С протягом 1 - 2 днів, має неправильний, ремітуючий характер	Підвищується поступово протягом 6 - 7 днів, потім утримується на одному рівні, потім поступово знижується
3.	Пульс	Тахікардія, іноді 140 - 150 за 1 хв.	Відносна брадикардія, тобто частота пульсу не відповідає температурі тіла
4.	Загальний стан	Виражені симптоми інтоксикації: фебрильна температура, слабість, пітливість вночі, втрата апетиту, зниження маси тіла, головний біль	Розвивається "тифоїдний стан": різко виражена загальна слабість, апатія, адинамія, байдужість до всього внаслідок пригнічення нервової системи
5.	Висипка (розеоли)	Іноді	На 7 - 8 день з'являються розеоли, переважно на шкірі живота
6.	Бронхо - пульмональні симптоми	Частота дихання до 40 за 1хв., виникає задишка, явища ціанозу (порушується дифузія газів внаслідок локалізації горбків в інтерстиціальній тканині)	Не виражені
7.	Диспептичні розлади	Немає	Метеоризм, спочатку затримка випорожнень, а потім проноси. Екскременти мають вигляд "горохового супу"
8.	Перкусія живота	Без змін	Притуплення в ілео - цекальній ділянці (симптом Падалки)
9.	Рентгенологічні зміни	Дрібновогнищеве симетричне обсіменіння	Немає

Легенева форма. З самого початку домінують ознаки ураження легень. В клініці переважають симптоми дихальної недостатності (задишка, ціаноз) на фоні інтоксикації.

Найбільш раннім симптомом є сухий стійкий кашель, який триває впродовж усього захворювання. Температура в межах 39^Ю °С, відмічається профузний піт. Виражені тяжка задишка, ціаноз. Дихання поверхневе, прискорене. Зміни перкусії і аускультації у хворих незначні, а спочатку і взагалі можуть бути відсутніми. У хворих може вислуховуватись ослаблене або жорстке дихання з наявністю сухих і дрібнопухирчастих хрипів. Ця невідповідність між вираженою задишкою, ціанозом і відсутністю об'єктивних змін у легенях завжди повинна викликати підозру на міліарний туберкульоз.

Внаслідок ураження інтерстицію розвивається емфізема легень, яка зумовлює тимпанічний відтінок легеневого звуку.

Рентгенологічна діагностика. В перші дні захворювання на рентгенограмі відмічається посилення легеневого малюнка (збільшення кровонаповнення судин) і дрібнопетлиста сітка (ущільнення інтерстиціальної тканини). Потім на цьому фоні з'являються симетричні, дрібні (1 - 2 мм), нерізко окреслені вогнищеві тіні. У верхніх відділах легень цих вогнищ більше, ніж у середніх і нижніх. Корені легень не розширені (рисунок).

Рисунок. Міліарний туберкульоз

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу проводиться з міліарним карциноматозом, застійними явищами у легенях.

Контрольні питання

1. Яка форма туберкульозу називається міліарною?

2. Які причини розвитку міліарної форми туберкульозу?

3. Яка умова потрібна для розвитку міліарного туберкульозу?

4. Де локалізуються патологічні зміни у легенях при міліарному туберкульозі?

5. Яка характеристика горбків при міліарному туберкульозі?

6. Які варіанти перебігу міліарного туберкульозу?

7. Які існують клінічні форми міліарного туберкульозу?

8. Які основні симптоми характерні для міліарного туберкульозу?

9. Який механізм появи задишки і ціанозу при міліарному туберкульозі?

10. Який перебіг гострого міліарного сепсису?

11. Як віддиференціювати тифоїдну форму міліарного туберкульозу від черевного тифу?

12. З якими захворюваннями потрібно диференціювати міліарний туберкульоз легень?