Профілактика туберкульозу

Профілактика туберкульозу поділяється на соціальну, санітарну і специфічну.

Соціальна профілактика охоплює загальнодержавні заходи, спрямовані на підвищення життєвого рівня населення. Вона здійснюється за рахунок заходів соціально - економічного характеру державного масштабу. В організації соціальної профілактики повинні брати участь державні органи, широка мережа протитуберкульозних закладів, громадські та інші організації.

Забезпеченість населення продуктами харчування, задовільними умовами праці, житлом, створення культурно - освітніх закладів, розвиток фізичної культури і спорту, будинків відпочинку, захист водоймищ та атмосфери від забруднення токсичними речовинами - усе це загальнодержавні заходи, спрямовані на зміцнення здоров'я населення, а отже, і на зменшення поширення туберкульозу.

Особливо важливе значення має поліпшення умов побуту хворих з бактеріовиділенням шляхом надання їм окремих квартир або розширення площі помешкання.

Санітарна профілактика - це оздоровлення осередків туберкульозної інфекції, санітарний та ветеринарний нагляд, проведення санітарно - просвітньої роботи, а також раннє виявлення, ізоляція, лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз.

Методи санітарної профілактики обгрунтовані наступними положеннями вчення про туберкульоз. Туберкульоз є інфекційним захворюванням. Тому потрібно діяти на джерело інфекції, на збудник хвороби і на шляхи поширення мікобактерій туберкульозу у навколишньому середовищі, на здорових осіб, які проживають із хворим. Основним джерелом інфекції є хворі на туберкульоз люди, які виділяють мікобактерії туберкульозу в навколишнє середовище.

Санітарна профілактика в основному проводиться в осередку туберкульозної інфекції. Таким осередком є житло, де мешкає хворий на активну форму туберкульозу, який виділяє мікобактерії туберкульозу (наявні клініко - рентгенологічні ознаки активності туберкульозного процесу, а мікобактерії туберкульозу знайдені одноразово будь - яким методом дослідження). Осередки туберкульозної інфекції поділяються на три групи залежно від їх небезпечності. До критеріїв, що визначають небезпечність осередку, належать:

• масивність бактеріовиділення;

• наявність в осередку дітей і підлітків;

• житлові умови і дотримання в осередку санітарно - гігієнічних умов. Бактеріовиділення може бути:

а) масивне - збудник знаходять в харкотинні методом простої бактеріоскопії чи методом посіву (більше 20 колоній);

б) мізерне - мікобактерії туберкульозу виявляють тільки бактеріологічним методом (не більше 20 колоній);

в) формальне (умовне) - бактріовиділення припинилося, але хворого ще не знято з епідеміологічного обліку.

Класифікація осередків туберкульозної інфекції:

1 група (епідеміологічно найнебезпечніша) - виявлення у хворого, який мешкає в осередку:

а) масивного (постійного чи періодичного) бактеріовиділення;

б) мізерного бактеріовиділення, якщо в осередку мешкають діти чи підлітки або при наявності в ньому обтяжливих факторів (незадовільні житлові умови, недотримання санітарно - гігієнічних правил, зловживання алкоголем).

2 група (епідеміологічно менш небезпечна) - виявлення у хворого:

а) мізерного бактеріовиділення, коли в осередку мешкають тільки дорослі і відсутні обтяжливі фактори;

б) формального бактеріовиділення, якщо в осередку мешкають діти чи підлітки або наявний у ньому хоча б один з обтяжливих факторів.

3 група (епідеміологічно потенційно небезпечна) - у хворого наявне формальне бактеріовиділення, а в осередку мешкають тільки дорослі і в ньому відсутні обтяжуючі фактори.

До першочергових заходів, що проводяться в осередку туберкульозної інфекції, належать:

• госпіталізація хворого;

• проведення поточної* та заключної дезінфекції (силами СЕС);

• ізоляція дітей від бактеріовиділювачів (госпіталізація хворих чи розміщення дітей в дитячих закладах);

• вакцинація новонароджених чи ревакцинація неінфікованих вакциною БЦЖ;

• регулярне обстеження осіб, які перебувають у контакті, і проведення їм хіміопрофі - лактики;

• санітарно - гігієнічне виховання хворих та членів їх сімей;

• поліпшення житлово - побутових умов;

• інтенсивне лікування хворого в стаціонарі з наступною контрольованою хіміотерапією на амбулаторному етапі.

В осередку туберкульозної інфекції обов'язковим є проведення поточної та заключної дезінфекції, оскільки своєчасне знешкодження мікобактерій туберкульозу, що потрапили у навколишнє середовище, перериває ланцюг передачі інфекції.

Поточна дезінфекція - проводиться постійно під час перебування бактеріовиді - лювача в осередку (самим хворим або членами його сім'ї).

При цьому особливу увагу належить звертати на знезаражування харкотиння і забруднених ним предметів. Потрібно систематично нагадувати хворим, що вони повинні точно дотримуватись правил відкашлювання харкотиння, не забруднювати харкотинням руки, одяг, постільні речі, носові хустинки, взуття, приміщення, де вони перебувають, ґрунт, водоймища, продукти харчування, предмети загального користування. Бактеріовиділювачі повинні користуватися індивідуальним посудом, рушником, постіллю, мати окрему кімнату.

Хворих на туберкульоз, які виділяють харкотиння, потрібно забезпечувати двома кишеньковими контейнерамими, заповненими на чверть 5 % розчином хлораміну або 2,5 % розчином активованого хлораміну (25 г хлораміну і 25 г амонію хлориду або розчину аміаку у 950 мл води). Контейнер потрібно класти в кисет, виготовлений з тканини, що легко переться. Після прання кисет кип'ятять, потім просушують.

Контейнери, заповнені харкотинням, складають в емальовану посудину і заливають 5 % розчином хлораміну на 6 - 12 год. Потім харкотиння із контейнерів зливають в інший посуд і заливають хлорним вапном (20 г сухого хлорного вапна на 100 мл харкотиння). Через годину після змішування харкотиння спалюють або зливають у каналізацію, а контейнери та посуд, у якому проводилась дезінфекція, миють звичайним способом. Харкотиння і плювальниці дезінфікують у рукавичках, які потім знезаражують і викидають.

У великих протитуберкульозних лікувальних установах дезінфекцію контейнерів і харкотиння проводять за допомогою спеціальних апаратів. На практиці більшість хворих на туберкульоз поза лікувальним закладом кишеньковими контейнерами не користується. Тому треба рекомендувати їм мати допоміжні вставні кишені, в які кладуть носові хустинки. Ці вставні кишені увечері слід відстібнути і разом з хустинками замочити у 5 % розчині хлораміну в емальованій посудині. Через 6 год. розчин зливають у каналізацію, а вставні кишені і хустинки перуть у розчині прального порошку або кип'ятять протягом 15 - 20 хв. і прасують, після чого знову використовують.

Посуд після попереднього механічного очищення слід знезаражувати кип'ятінням протягом 15 - 20 хв. або стерилізувати. Залишки їжі заливають однаковим з їжею об'ємом 10 % розчину хлорного вапна, ретельно змішують, закривають кришкою і через 4 год. зливають у каналізацію. Залишки їжі можна знезаражувати кип'ятінням протягом 30 хв. у посудині з закритою кришкою. Знезараження носовиків, натільної і постільної білизни, а також предметів догляду доцільно проводити кип'ятінням з попереднім замочуванням у 2 % розчині натрію гідрокарбонату.

Хімічним способом знезаражування дезінфікують білизну, яку замочують в 1 % активованому розчині хлораміну на 2 - А год (на 1 кг сухої білизни 5 л 1 % розчину хлораміну). Білизну занурюють у розчин поштучно в розгорнутому вигляді. Щоб уникнути псування білизни, хлорамін потрібно добре розчиняти і фільтрувати. Після дезінфекції білизну перуть чи полощуть у проточній воді. Матраци, подушки, ковдри, одяг знезаражують у пароформальдегідових камерах. Речі, які не можна термічно та хімічно обробляти, потрібно ретельно очищати від пилу і забруднення на відкритому повітрі на віддаленні від житлових помешкань та скупчення людей, а потім добре провітрювати на сонці.

Усі роботи - складання в мішки брудної білизни, чищення одягу, ковдр, матраців, перенесення та вантаження їх у дезкамери - слід проводити в багатошарових (4 шари) марлевих масках і спецодязі, який після роботи дезінфікують.

У протитуберкульозному закладі потрібно стежити за вентиляцією та інсоляцією усіх приміщень, а також широко використовувати бактерицидні лампи. Прибирати приміщення слід кожного дня вологим способом 2 - 3 рази на добу. Особливо ретельно належить обробляти місця загального користування, а також ліжко, біляліжкову тумбочку та всі речі, розміщені на відстані до 2 м від ліжка.

Усе, що використовується для прибирання, потрібно також знезаражувати у 5 % розчині хлораміну. Організовують поточну дезінфекцію протитуберкульозні заклади, а за їх відсутності - поліклініки.

Заключна дезінфекція проводиться в квартирі після госпіталізації хворого, в разі виїзду його в іншу місцевість, зміни квартири або смерті. Здійснюють її працівники санітарно - епідеміологічних та дезінфекційних станцій. Підлогу, стіни, меблі (за винятком полірованих) рясно зрошують із гідропульту 5 % розчином хлораміну. Вікна, двері, вентиляційні канали зачиняють на 2 год. Після цього помешкання провітрюють, прибирають та просушують. Ефективним методом знезараження приміщення є ультрафіолетове опромінення за допомогою кварцової лампи. Коштовні речі, які псуються від дезрозчину, ретельно протирають або чистять та опромінюють бактерицидними лампами. Некоштовні предмети спалюють. Після заключної дезінфекції у приміщенні бажано зробити ремонт.

Потрібно також запобігати зараженню людей молоком, яйцями або м'ясом від хворих тварин. Ці заходи проводять спільно з працівниками ветеринарної служби. Худобу при захворюванні на туберкульоз чи в разі підозри на нього знищують.

Туберкульоз уражує тільки ослаблених людей, тому неспецифічна профілактика має бути спрямована на зміцнення організму людини покращенням житлових умов, харчування і відпочинку.

Специфічна профілактика туберкульозу полягає у проведенні вакцинації (БЦЖ, БЦЖ - М), ревакцинації (БЦЖ) та хіміопрофілактики.

Вакцинація та ревакцинація проводиться для створення протитуберкульозного імунітету у неінфікованих осіб. З цією метою використовують вакцину БЦЖ. Дослідження багатьох вчених світу показали, що вакцинація БЦЖ знижує захворюваність, смертність, первинне інфікування серед щеплених, а також запобігає розвитку міліарного туберкульозу, казеозної пневмонії, туберкульозного менінгіту (БЦЖ блокує гематогенне поширення МБТ в організмі).

Вакцина БЦЖ (переклад французької абревіатури BCG) - це вакцина Кальметта і Герена (Bacille de Calmette et de Guerin); БЦЖ було отримано вченими у 1919 році. Починаючи з 1906 року вони пересівали вірулентні штами мікобактерій бичачого виду протягом 13 років кожні 2 тижні (зроблено 230 пасажів). Було встановлено, що отриманий штам має виражені імуногенні властивості проти туберкульозної інфекції.

Перше щеплення вакциною БЦЖ здійснено у 1921 році новонародженій дитині у Франції. У 1925 році професор Л. А. Тарасевич привіз штам БЦЖ (він був названий БЦЖ - 1) до Радянського Союзу, де з 1926 проводиться масова вакцинація. З 1962 року введено внутрішньошкірну вакцинацію, яку запропонував А. Валльгрен.

Для активної специфічної профілактики туберкульозу застосовується вакцина БЦЖ - суха для внутрішньошкірного введення. Це живі мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ - 1, ліофільно висушені у 1,5 % розчині глютамінату натрію. Для щадної специфічної профілактики туберкульозу використовують вакцину БЦЖ - М (половинна доза вакцини БЦЖ). Вакцина випускається в ампулах, запаяних під вакуумом, і містить 1,0 мг сухої речовини вакцини БЦЖ чи 0,5 мг БЦЖ - М. В 1 мг міститься 8 млн. мікробних тіл (0,05 мг - 400 тис).

Біологічна активність БЦЖ пов'язана із залишковою вірулентністю, яка дозоляє штаму прижитися в організмі людини, розмножуватися, головним чином у лімфатичній системі, викликати обмежені специфічні морфологічні зміни з наступним їх розсмоктуванням і збереженням підвищеної резистентності тканин до туберкульозної інфекції.

Дослідженнями 3. С. Земскової, І. Р. Дорожкової встановлено, що через 2 тижні після вакцинації виникає трансформація мікобактерій туберкульозу в L - форми, які здатні підтримувати імунітет протягом тривалого часу.

Вакцину БЦЖ зберігають у спеціально призначеній кімнаті в холодильнику. У цій кімнаті проводять обробку шприців, розведення і забір вакцини у шприц (індивідуальний для кожної дитини).

Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим дітям на 3 - 5 день життя (проводять зранку, безпосередньо в палаті, після огляду дітей педіатром).

Вакцину вводять обов'язково внутрішньошкірно у дозі БЦЖ 0,05 мг і БЦЖ - М - 0,025 мг в 0,1 мл розчину на межі верхньої і середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча. Для отримання такої дози до ампули з вакциною безпосередньо перед використанням додають 2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду, який переносять стерильним шприцем з довгою голкою.

При правильній техніці введення повинен утворитися інфільтрат білуватого кольору розміром 6 - 8 мм у діаметрі, який через 15 - 20 хвилин зникає. На місці внутрішньошк - ірного введення вакцини в період новонародженості через 4 - 6 тижнів розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату, діаметром 5 - 10 мм з невеличким вузликом у центрі; після ревакцинації місцевої реакції на щеплення можуть з'являтися вже на першому тижні. Він утворений епітеліоїдними клітинами і скупченням лімфоїдних клітин по периферії. Серед епітеліоїдних клітин іноді наявні гігантські клітини Пирогова - Ланг - ханса. Іноді такий інфільтрат може перетворюватися у невеликий вузлик з характерним ціанотичним відтінком або у пустулу. Остання підсихає і розсмоктується або утворюється кірочка. У деяких випадках може виникати невелике виразкування (не більше 8 мм у діаметрі) із серозно - гнійним виділенням, яке спонтанно загоюється. Зворотний розвиток місцевих реакцій відбувається протягом 2 - А місяців, а у частини дітей - в пізніші строки. На місці щеплення формується рубчик розміром 2 - 10 мм, що свідчить про наявність сформованого імунітету. Імунологічна перебудова організму під впливом БЦЖ супроводжується появою позитивної проби Манту з 2 ТО ППД - Л.

Щеплення новонародженим протипоказане у таких випадках:

• недоношеність, коли маса тіла при народженні менша 2000 г;

• внутрішньоутробна інфекція;

• пологові травми з неврологічною симптоматикою;

• гострі захворювання;

• гнійно - септичні захворювання;

• гемолітичне захворювання новонароджених;

• генералізовані шкірні ураження;

• генералізована інфекція БЦЖ, виявлена в інших дітей у сім'ї.

Якщо в сім'ї новонародженого є хворий на туберкульоз, який виділяє мікобактерії туберкульозу, то дитину потрібно ізолювати від контакту з ним на термін не менше 2 місяців після вакцинації. При відмові такого хворого від госпіталізації матір з дитиною затримують на 6 - 8 тижнів у пологовому будинку. Дитину, яка народилася від матері, хворої на туберкульоз, також вакцинують.

Вакцину БЦЖ - М застосовують у наступних випадках:

а) вакцинація недоношених з масою тіла при народженні 2000 г і більше;

б) щеплення дітей, які мали протипоказання при народженні. Проводиться через 1 - 6 місяців при знятті протипоказань у дитячій поліклініці (дітям у віці 3 місяців і старше попередньо проводять пробу Манту з 2 ТО ППД - Л);

в) вакцинація дітей, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III - IV зона).

Ревакцинація здійснюється у 7 і 14 років дітям і підліткам з негативною реакцією Манту з 2 ТО ППД - Л. Інтервал між проведенням проби Манту з 2 ТО ГХПД - Л і ревакцинацією має бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів.

Проведення ревакцинації протипоказано у таких випадках:

• інфіковані діти та підлітки або туберкульоз у минулому;

• сумнівна реакція Манту з 2 ТО ППД - Л;

• ускладнення на введення вакцини при народженні;

• алергічні хвороби у стадії загострення;

• гострі захворювання з періодом реконвалесценції;

• хронічні захворювання у стадії загострення;

• злоякісні захворювання крові і новоутворення;

• імунодефіцитний стан, тривале лікування імунодепресантами.

Слід пам 'ятати, що вакцинація і ревакцинація БЦЖ не захищає оргнізм від інфікування і захворювання на туберкульоз. Крім того, на її введення можуть виникати ускладнення. Як правило, вони носять місцевий характер і відмічаються порівняно рідко - у 0,02 % випадків.

До таких ускладнень належать: підшкірний холодний абсцес, виразка на місті введення вакцини (10 мм і більше у діаметрі), лімфаденіт регіонарних лімфатичних вузлів, келоїдні рубці (10 і більше мм у діаметрі) на місці загоєної вакцинальної реакції. При всіх ускладненнях призначається загальна антимікобактеріальна терапія.

Підшкірний холодний абсцес — поява його зумовлена порушенням техніки вну - трішньошкірного введення та попадання препарату під шкіру. Холодний абсцес безболісний, може виникнути через 1 - 8 місяців після вакцинації (ревакцинації). Протягом 2 - 3 місяців він самостійно розсмоктується або пом'якшується з появою флуктуації, а іноді - нориці. На місці холодного абсцесу може утворитися глибока виразка. При загоєнні можливий зірчастий рубець.

Лікування:

1. пов'язки з гідрокортизоновою маззю;

2. відсмоктування шприцем казеозних мас і введення в ділянку холодного абсцесу 5 % розчину салюзиду (доза розраховується відповідно до маси тіла дитини);

3. при утворенні виразки - присипки ізоніазидом або рифампіцином;

4. через 2 - 3 місяці після безрезультатного консервативного лікування холодний абсцес видаляють разом з капсулою.

Поверхнева виразка - може з'явитися через 2> - 4 тижні після вакцинації або ревакцинації на місці введення вакцини. Виразкування охоплює верхні шари власне шкіри.

Лікування: присипки ізоніазидом.

Післявакцинальний лімфаденіт регіонарних до місця введення лімфатичних вузлів - як правило відмічається у новонароджених через 2 - 3 місяці після вакцинації при наявності нормальної місцевої реакції. Характерним є безсимптомний початок, збільшення лімфатичних вузлів. Клінічні ознаки залежать від фази процесу (інфільтрація, абсцедування, кальцинація). Іноді в лімфатичному вузлі може виникати розм'якшення і флюктуація з наступним утворенням нориці, через яку виділяється гній без запаху.

Лікування:

1. пункція лімфатичного вузла з вилученням його вмісту і введення 5 % розчину салюзиду;

2. примочки рифампіцину - 0,45 г рифампіцину розчиняють у 20% - 100 мл розчині димексиду;

3. видалення кальцинатів розміром 1 см і більше разом з капсулою.

Келоїднірубці на місці загоєної післявакцинної реакції - це сполучнотканинне пухлиноподібне утворення, яке виступає над поверхнею шкіри, білувато - тілесного кольору, дуже щільної консистенції на дотик.

Найчастіше вони зустрічаються у ревакцинованих дівчаток препубертатного віку та підлітків з алергічною налаштованістю організму або у випадку дуже високо проведеного щеплення (на ділянці плечового суглоба, що приводить до подразнення після - вакцинального рубчика тканиною одежі). Звичайно післявакцинальні келоїди не мають тенденції до росту. Схильність до росту мають великі келоїди (завбільшки 1 см), тому вони віднесені до ускладнень. Лікування: головним чином лікуванню підлягають великі келоїди.

Використовують метод їх обколювання 0,5 % розчином гідрокортизонової емульсії з 0,5 % розчином новокаїну. Обколювання проводять 1 раз на тиждень туберкуліновими голками у 5 - 6 місцях у самій товщі келоїду. Найефективніше лікування келоїду у фазі спокою; у разі неефективності зазначеної терапії застосовують пірогенал і лідазу з гідрокортизоном.

Хіміопрофілактика - це призначення антимікобактеріальних препаратів з метою:

• підвищення резистентності організму проти туберкульозної інфекції здоровим особам, які мають підвищений ризик захворювання;

• запобігання загостренню або рецидиву захворювання.

Хіміопрофілактика вважається найефективнішим засобом профілактики туберкульозу. Для хіміопрофілактики застосовуються антимікобактеріальні препарати, дія яких розпочинається через кілька годин після їх прийому. Спостереження показали, що в тих районах, де проводилась хіміопрофілактика туберкульозу, захворюваність на туберкульоз нижча, порівняно з районами, де вона не проводилась.

Хіміопрофілактика поділяється на первинну і вторинну.

Первинна хіміопрофілактика проводиться неінфікованим особам з осередків туберкульозної інфекції. Мета - запобігання зараженню, інфікуванню мікобактеріями туберкульозу та захворюванню на туберкульоз. Ця хіміопрофілактика застосовується:

• дітям, підліткам, дорослим здоровим особам із сімейних контактів з бактеріовиді - лювачем або з хворим на активну форму туберкульозу - призначають ізоніазид по 0,45 мг по 3 міс. 2 рази на рік протягом всього періоду контакту і ще 2 роки після його припинення;

• новонародженим, щепленим вакциною БЦЖ, які народилися від хворих матерів, несвоєчасно виявлених - також застосовують ізоніазид (10 мг/кг) по 3 міс. 1 раз на рік протягом 2 років.

Вторинна хіміопрофілактика проводиться з метою запобігання:

1) захворюванню:

а) вперше інфікованим (діти і підлітки з віражем туберкулінових реакцій);

б) дітям і підліткам з гіперергічною реакцією Манту з 2ТО ППД - Л;

в) інфікованим особам, які мають контакт з бактеріовиділювачем або хворим на активну форму туберкульозу.

Курси вторинної хіміопрофілактики проводяться:

а) вперше інфіковані у віці до ЗО років - безперервний курс ізоніазиду протягом 2 - 3 міс;

б) з гіперергічною реакцією Манту - ізоніазид призначають по 3 міс. двічі на рік;

в) інфіковані, які мають контакт - приймають ізоніазид 3 міс. 2 рази на рік протягом всього періоду контакту і ще 2 роки після його припинення.

2) рецидиву туберкульозу — у осіб, які перехворіли на туберкульоз і мають:

а) супутні несприятливі захворювання;

б) великі залишкові зміни;

в) супутні обтяжливі захворювання;

г) ВІЛ - інфіковані з гіперергічною реакцією на туберкулін.

У цих випадках вторинна хіміопрофілактика проводиться двічі на рік (2 - 3 міс). Призначають ізоніазид у поєднанні з одним із препаратів (етамбутол - 0,8 - 1,2; рифам - піцин - 0,45 - 0,6).