Функціональні методи дослідження

Для характеристики загального стану хворого на туберкульоз важливе всебічне вивчення функції органів та систем організму. Відомості про функціональний стан окремих органів можна одержати в результаті загальноклінічного, рентгенологічного, лабораторного та інших спеціальних досліджень.

Дослідження функції дихання

Головною функцією легень є насичення крові киснем, виведення вуглекислого газу, а також інших продуктів обміну. Цей процес називається зовнішнім диханням. Його складовими є:

• вентиляція - надходження і рух повітря по бронхах, бронхіолах і альвеолах;

• дифузія газів - проникнення кисню у кров, а вуглекислого газу із крові в альвеоли;

• перфузія - стан мікроциркуляції в судинах малого кола кровообігу. Основними задачами при дослідженні зовнішнього дихання є визначення:

• типу вентиляційних порушень;

• ступеня вираженості порушень бронхіальної прохідності;

• рівня ураження бронхів (великі, середні, малі);

• ступеня вираженості порушення еластичності легень;

• можливості проведення хірургічного втручання.

В сучасних умовах для вивчення вентиляції застосовують метод спіротесту, який проводять на апаратах, оснащених комп'ютером. Раніше використовували метод спірографії. Спірографія - це метод реєстрації вентиляційних величин в системі координат "Об'єм" і "Час". Загальний вигляд спірограми представлено на рисунку 1.29.

Дослідження функції зовнішнього дихання проводять у стані спокою чи після фізичного навантаження. Обстеження слід проводити зранку, натще або через 1,5 - 2 години після їди.

Показники, що характеризують вентиляцію, наведені в таблиці 1.7.

Таблиця 1.7. Показники функції зовнішнього дихання

№ з/п	Показники вентиляції, абревіатура		Визначення показника
	Українська	Міжнародна
1	2	3	4
1.	жєл (життєва ємність легень), л	VC (Vital capacity), L	Максимальна кількість повітря, яке можна видихнути після глибокого вдиху
2.	ФЖЄЛ (форсована життєва ємність легень), л	FVC (Forced vital capacity), L	Максимальна кількість повітря, яке видихається при максимально швидкому видиху після глибокого вдиху
3.	ОФВ, (об'єм форсованого видиху за 1 с), л/с	FEV1 (Forced expiratory volume at 1 s), L/S	Об'єм повітря, видихнутого за першу секунду при максимально швидкому видиху після глибокого вдиху
4.	Індекс Тіффно (%)	FEV, . 100% VC	Відношення ОФВ,/ЖЄЛ х 100 %
5.	пшв (пікова швидкість видиху), л/с	PEF (Peak expiratory flow), L/s
6.	МОШ25 (максимальна об'ємна швидкість при видиху 25 % ФЖЄЛ), л/с	MEF25 (maximal expiratory flow, 25%ofVC), L/s	Швидкість, з якою повітря проходить по трахеї, крупних бронхах
7.	МОІІІ50 (максимальна об'ємна швидкість при видиху 50 % ФЖЄЛ), л/с	MEF50 (Maximal expiratory flow, 50 % of VC), L/s	Швидкість, з якою повітря проходить по бронхах середнього калібру
8.	МОШуз (максимальна об'ємна швидкість при видиху 75 % ФЖЄЛ), л/с	MEF75 (Maximal expiratory flow, 75 % of VC), L/s	Швидкість, з якою повітря проходить по дрібних бронхах (діаметр < 2 мм)
9.	ход (хвилинний об'єм дихання), л		Кількість повітря, що вентилюється через легені за 1 хв. при спокійному вдиху і видиху

94

Функціональні методи дослідження

продовження таблиці 1.7.

10.

11.

МВЛ

(максимальна вентиляція легень), л

КРД

(коефіцієнт резерву дихання)

Кількість повітря, що вентилюється через легені за 1 хвилину, при максимальній частоті і глибині дихання

Показує, у скільки разів хворий може

збільшити вентиляцію при

навантаженні

КРД = МВЛ/ХОД

Слід зазначити, що основними показниками, які враховуються для оцінки функції зовнішнього дихання, є: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за секунду (ОФВ^, ОФВ₁/ЖЄЛх100% (тест Тіффно), ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅. На інші показники меншою мірою звертають увагу, через те, що вони суттєво не підвищують інформацію про стан вентиляційної функції легень.

Для визначення рівня порушення прохідності бронхів використовують показники кривої форсованого видиху (петля потік - об'єм): пікова об'ємна швидкість (ПОШ), максимальна об'ємна швидкість при видиху 25 % ФЖЄЛ (МОШ₂₅), максимальна об'ємна швидкість при видиху 50 % ФЖЄЛ (МОШ₅₀), максимальна об'ємна швидкість при видиху 75 % ФЖЄЛ (МОШ₇₅), середня об'ємна швидкість при видиху 25 - 75 % ФЖЄЛ (СОШ_{23 75}), середня об'ємна швидкість при видиху 75 - 85 % ФЖЄЛ (СОШ₇₅ ).

ПОШ, МОШ₂₅ - відбивають стан прохідності крупних бронхів. МОШ₅₀ - середніх бронхів, МОШ₇₅, СОШ_{75 85} - дрібних бронхів.

Схему петлі потік - об'єм представлено на рисунку 1.30.

Видих

Об'єм легень

10 ^L

Рис. 1.30. Схема петлі потік - об'єм

95

Розділ перший. Загальні питання фтизіатрії

Прилади, що здійснюють комп'ютерну обробку даних, за введеними антропометричними параметрами автоматично обчислюють належні величини (н.в.) таких показників, як: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ,, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, МВЛ і порівнюють з ними фактичні значення.

Схема визначення типу порушень вентиляційної функції легень.

Рестриктивний тип:

ЖЄЛ < 80 % н.в., ОФВ > 70 % н.в., ОФВ/ЖЄЛхЮО % >70 %.

Всі швидкісні показники (МОШ₅₀ МОШ₇₅ СОШ_{25 75} СОШ_{75 85}) в нормі.

Обструктивний тип:

ЖЄЛ > 80 % н.в., ОФВ < 70 % н.в., ОФВ/ЖЄЛхЮО % < 70 %.

Порушення прохідності крупних бронхів (МОШ₂₅)

Жінки Чоловіки

16 - 35р. >35р. 16 - 35 р. >35р.

МОШ₂₅<59% <50% МОШ₂₅<65% <60%

Порушення прохідності середніх бронхів (МОШ₅₀)

Жінки Чоловіки

16 - 35р. >35р. 16 - 35 р. >35р.

МОШ₅₀ < 59 % < 50 % МОШ₅₀ < 65 % < 60 %

Порушення прохідності дрібних бронхів (МОШ₇₅)

Жінки Чоловіки

16 - 35р. >35р. 16 - 35 р. >35р.

МОШ₇₅ < 50 % < 50 % МОШ₇₅ < 60 % < 55 %

Рестриктивно - обструктивний (змішаний) тип

ЖЄЛ < 80 % н.в., ОФВ < 70 % н.в., ОФВ/ЖЄЛхЮО % < 70 %, а також зменшення швидкісних показників.

Одночасне зниження ОФВ,, ОФВ/ЖЄЛхЮО % (тест Тіффно), ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅,СОШ_{25 75}, СОШ_{75 85} вказує на наявність вираженої, більш поширеної чи генералізованої бронхіальної обструкції.

Слід зазначити, що діагностичний висновок ускладнює одночасне зниження ЖЄЛ, ОФВ,, ОФВ/ЖЄЛ % і максимальних та середніх об'ємних швидкостей форсованого видиху. Такі зміни можуть бути зумовлені як наявністю обструктивно - рестриктивної патології, так і вираженої бронхіальної обструкції. У такій ситуації висновок про наявність змішаних вентиляційних розладів роблять при значній перевазі зменшення ЖЄЛ над зниженням ОФВ, чи при однаковій вираженості їх зменшення. При незначному зниженні ЖЄЛ діагноз змішаного типу порушення функції зовнішнього дихання є недостатньо обґрунтованим.

Стан функції дихання відображає проба з дихальними паузами. Дихальна пауза на вдиху (проба Штанге) визначається в положенні сидячи. На висоті максимально глибокого вдиху дихання затримують. Аналогічно проводять пробу Генча - Саабразе,

96

Функціональні методи дослідження

тільки дихання затримують на видиху. Нижньою межею для проби Штанге є 20 с, а для проби Генча - Саабразе - 15 с.

Пікфлоуметрія - метод моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється в літрах на секунду або на хвилину для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів. Моніторинг пікової швидкості видиху надає лікарю максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, а також дозволяє пацієнту організувати самоконтроль за перебігом захворювання.

Показники (ПШВ) корелюють з ОФВ_]; який використовують для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів, а також із опором дихальних шляхів, який визначається методом плетизмографії.

Пневмотахометрія (ПТМ) - потужність повітряного струменя на вдиху і видиху (норма від 3 - 4 до 6 - 8 л/сек.), однакового на вдиху і на видиху: що більший показник ПТМ, то краще, бо відсутні обструктивні зміни.

Дихальна недостатність - це стан, коли не забезпечується нормальне насичення крові киснем і виведення вуглекислого газу. Тобто, про її наявність можна казати у разі порушень вентиляційної функції і наявності гіпоксемії.

У нормі концентрація кисню (або насичення киснем Нв0₂) становить 96 - 98 %. Розрізняють три ступені гіпоксемії: І ступінь - насичення артеріальної крові киснем знижується до 90 %, II ступінь - в межах 89 - 80 %, III - від 79 до 60 %. Вміст кисню в крові більше характеризує стан компенсаторних механізмів функції дихання, ніж ступінь недостатності дихання. Тому насичення крові киснем не повністю відбиває функціональну повноцінність апарату зовнішнього дихання.

Дослідження функції серцево - судинної системи

Основними показниками діяльності серцево - судинної системи є: артеріальний тиск (AT), венозний тиск (ВТ), об'єм циркулюючої крові (ОЦК), швидкість течії крові (ШТК), хвилинний об'єм крові (ХОК). Але найбільше у фтизіатрії використовується електрокардіографічне дослідження.

Порушення діяльності серцево - судинної системи при туберкульозі зумовлено специфічною інтоксикацією і змінами гемодинаміки в малому колі кровообігу, що призводить до гіпертрофії правого шлуночка.

У хворих на туберкульоз часто спостерігається синусова тахікардія, особливо під час загострення хронічного процесу, ознаки гіпоксії міокарда. У шлуночковому комплексі іноді визначаються зазубрини. За даними Г. Відімскі, для хронічного легеневого серця характерні наступні прямі та непрямі ознаки.

Прямі ознаки:

1. зубець R у V_x > 5(7) mm;

2. відношення R/S у V, > 1;

3. власне відхилення в V - 0,03 - 0,05 с;

4. KV_] + SV₅ > 10,5 mm (індекс Соколова);

5. qR у V! за умови відсутності вогнищевих уражень міокарда;

6. неповна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем RV , > 10 мм;

7. повна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем RY , > 15 мм;

8. ознаки перевантаження правого шлуночка у V, - V₂.

Непрямі ознаки:

1. зубець R у V₅ < 5 mm;

2. зубець S у V₅ > 5 mm;

3. відношення R/S у V₅ < 1;

4. неповна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем RV_] < 10 мм;

5. повна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем RV_t < 15 мм;

6. відношення R/S у V₅ до R/S у V < 10 (індекс Салазара - Содді - Палареса);

7. зубець Т у V, - V₂ негативний;

8. зубець SyW_{<2 мм;

9. легеневі зубці Р_и - Р_и{,

10. відхилення електричної осі серця вправо;

11. тип S_rS_irS_{n;

12. співвідношення RIQ в aVR> 1.

Ехокардіографія. ЕхоКГ - ультразвукове дослідження серця. Завдяки ЕхоКГ (особливо із застосуванням доплерографічного методу) можна не тільки якісно, але й кількісно оцінити ступінь ураження серцево - судинної системи при різних захворюваннях легеневої паренхіми, в тому числі при туберкульозі. Це дуже інформативний метод діагностики легеневої гіпертензії на тій стадії, коли іншими методами (клінічним, електрокардіографічним) установити факт підвищення тиску в легеневій артерії неможливо. Завдяки ЕхоКГ можна досить точно встановити ступінь гіпертрофії та дилатації відділів серця, вроджених та набутих вад клапанів.

У фтизіатричній практиці найціннішими є дані ЕхоКГ про функціональний стан правих відділів серця - правого шлуночка та передсердя.

Велике значення має раннє виявлення гіпертензії в малому колі кровообігу. Завдяки застосуванню доплерографії можливо точно визначити тиск у легеневому стовбурі.

Тиск у легеневій артерії визначається виходячи з величини трикуспідальної регур - гітації (тобто закиду крові з правого шлуночка у праве передсердя через трикуспі - дальний клапан під час систоли). Ситолічний тиск у легеневій артерії можна визначити навіть при мінімальній трикуспідальній регургітації, яка є майже у всіх пацієнтів з легеневою гіпертензією та у більшості здорових осіб. Визначення максимальної швидкості ретроградного току крові дає можливість визначити транстрикуспідальний градієнт (різниця тиску у правому шлуночку і передсерді у систолу) за рівнянням Бернуллі. Сума транстрикуспідального градієнта та тиску у правому передсерді дорівнює систолічному тиску у легеневій артерії. Тиск у правому передсерді приймають рівним 5 мм рт. ст. за умови, що просвіт нижньої порожнистої вени під час глибокого вдиху зменшується більш ніж на 50 %, якщо вена спадається менш ніж на 50 % - тиск у правому передсерді приймається рівним 15 мм рт. ст.

[тиск у легеневій артерії] = [тиск у правому передсерді] + + [транстрикуспідальний градієнт]

При подальшому прогресуванні хронічного легеневого серця зростає тиск у легеневій артерії і розвивається дилатація правого шлуночка, що призводить до його недостатності. Це виявляється наступними ехокардіографічними ознаками:

• якщо при М - модальному парастернальному дослідженні на рівні короткої осі лівого шлуночка розмір правого перевищує 2,5 см, повинна бути запідозрена дилатація правого шлуночка;

• збільшення об'єму правого шлуночка при М - модальному парастернальному доступі. Об'єм правого шлуночка порівнюється з об'ємом лівого, якщо він дорівнює або перевищує об'єм лівого, можна з впевненістю встановити факт дилатації;

• збільшення товщини правого шлуночка більше 0,5 см вказує на його гіпертрофію;

• при верхівковому доступі правий шлуночок при його дилатації займає всю верхівку (у нормі верхівку формує лівий шлуночок);

• значна трикуспідальна регургітація. При кольоровому доплерівському дослідженні регургітаційний струмінь глибоко потрапляє у праве передсердя;

• розширення коронарного синусу;

• розширення нижньої порожнистої вени, яка втрачає здатність реагувати на фази дихання (у здорових вона спадається при глибокому вдиху);

• систолічна пульсація нижньої порожнистої вени;

• дилатація легеневої артерії;

• ретроградний систолічний кровоплин у венах печінки.