Туберкульозний плеврит (у тому числі емпієма)
Плеврит — це запалення плеври.
Плеврит може бути самостійною формою туберкульозу, але найчастіше він розвивається внаслідок легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу. Особливо часто плеврит спостерігається у хворих з дисемінованою формою туберкульозу легень, нерідко ускладнює перебіг первинного комплексу, бронхоаденіту. У випадках ідіопатичного плевриту вогнище туберкульозної інфекції в легенях знайти не вдається. Разом з тим ретельне дослідження ексудату свідчить, що у більшості випадків плеврит має туберкульозну етіологію.
Патогенез. Залежно від патогенезу розрізняють перифокальний, алергічний плеврит, а також туберкульоз плеври.
Перифокальний плеврит виникає контактним шляхом внаслідок поширення туберкульозного запалення на вісцеральну плевру із субплеврально розміщеного вогнища або каверни. Такий плеврит спостерігається і при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бо останні близько локалізуються до медіастинальної та міжчасткової плеври. Через те, що обидва листки плеври розташовані близько один до одного, патологічний процес поширюється і на парієтальну плевру.
Алергічний плеврит розвивається в сенсибілізованому організмі, причому вогнище міститься найчастіше в лімфовузлах кореня легені, рідше - в легенях, кістках, нирках та інших органах, а рушійним чинником є травми або охолодження грудної клітки. Розвивається внаслідок сенсибілізації плеври, яку викликає збудник туберкульозу або продукти його життєдіяльності. Останні виступають як антиген, на який утворюються і накопичуються антитіла. Внаслідок реакції антиген - антитіло звільнюється багато біологічно активних речовин, які обумовлюють підвищену проникність судинної стінки і утворення випоту. Таким чином, ушкодження судин призводить до розвитку ексудативного плевриту.
Туберкульоз плеври вивчено завдяки широкому застосуванню торакоскопії. В даному випадку на плеврі виявляються туберкульозні горбки. Мікобактерії туберкульозу уражують плевру наступними шляхами:
Гематогенний шлях - при первинних формах туберкульозу, дисемінованому туберкульозі наявна бактеріемія. Мікобактерії туберкульозу потрапляють у плевру із током крові. При цьому, як правило, розвивається туберкульоз плеври.
Лімфогенний шлях - МБТ заносяться у плевру ретроградним током лімфи, що виникає внаслідок патологічних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Такі змінені лімфатичні вузли блокують нормальний лімфообіг і порушують відтік лімфи через грудну протоку. Цим шляхом збудник туберкульозу може виноситись із глибини ураженої легені.
Патоморфологія. Залежно від характеру ексудату плеврит поділяється на сухий (або фібринозний) і ексудативний (або випітний).
Фібринозний плеврит може виникати в результаті як перифокального запалення, так і туберкульозу плеври. Локалізується на обмеженій ділянці плеври і може бути верхівковим, костальним, парамедіастинальним, діафрагмальним. Характерна для нього відсутність вільної рідини в плевральній порожнині.
Поверхня плеври втрачає блиск, стає тьмяною. Згодом на листках плеври, особливо парієтальної, відкладається фібрин, після організації якого утворюються плевральні зрощення між вісцеральним і парієтальним листками плеври.
Ексудативний плеврит при туберкульозі у свою чергу може бути серозним, серозно - фібринозним, гнійним. Геморагічний і хільозний ексудат не характерні для плевриту туберкульозної етіології. Геморагічний ексудат може бути при раковому плевриті, а хільозний ексудат найчастіше визначається при захворюваннях крові.
Клініка. Сухий плеврит починається гостро, температура тіла підвищується до 39 °С, виникає тяжкий сухий кашель і задишка. Основна скарга - різкий біль колючого характеру, що з'являється у відповідному боці. Біль може бути гострим або тупим. Він підсилюється при нахилі у протилежний бік (симптом Шепельмана) і при глибокому вдиху, тому хворі дихають поверхнево. При верхівковому плевриті іноді виникає помірна болючість трапецієподібних м'язів (симтом Штернберга) і м'язів грудей (симптом Поттенджера). При ураженні плечового сплетіння наявні ознаки плекситу. Хворі на сухий плеврит, як правило, лежать на здоровому боці, бо інакше грудна стінка наближається до легені і біль посилюється. Перкуторно тільки в рідких випадках може визначатись притуплення. Аускультативно чітко визначається шум тертя плеври, який має характерний звук, схожий на хрускіт снігу, тертя сухого волосся. Характерно для шуму тертя плеври також те, що він вислуховується протягом усієї фази вдиху і видиху і мало змінюється після покашлювання.
Шум тертя плеври має поширений характер і вислуховується найчастіше у пахвовій ділянці і в нижньо - задньому відділі легень. Рідко шум тертя плеври може вислуховуватись над верхівкою легені або в інших її відділах. В усіх випадках сухого плевриту рентгенологічно в органах грудної клітки не виявляються будь - які зміни, за винятком обмеження рухомості купола діафрагми на ураженому боці.
Для лікування хворих на сухий плеврит туберкульозної етіології призначають специфічну терапію, а також симптоматичні засоби, які зменшують чутливість плеври, задишку і тим самим полегшують стан хворого. Призначають зігрівальні напівспиртові компреси, гірчичники, застосовують йодну сітку. Крім цього, призначають протикашльові засоби: бромгексин, лазолван (по 1 таблетці 3 рази на добу), лібексин (0,1 г 3 рази на добу). Для зменшення болю призначають анальгін, баралгін (0,5 г 2 - 3 рази на добу).
Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування фібрину.
Відносно сприятливий - утворення плевральних спайок.
Несприятливий - перехід в ексудативний плеврит.
Ексудативний плеврит — характеризується наявністю випоту в плевральній порожнині.
Патогенез. В процесі накопичення плевральної рідини має певне значення порушення лімфообігу. В нормі у плевральній порожнині міститься невелика кількість серозної рідини, яка випотіває з лімфатичних і кровоносних судин вісцеральної плеври, але на парієтальній плеврі є "люки", якими закінчуються лімфатичні судини і через які може всмоктуватись рідина. Під час видиху тиск у грудній порожнині підвищується і ця рідина з лімфатичних судин просувається до лімфатичних вузлів. При плевриті "люки" лімфатичних судин плеври стискаються ексудатом або закупорюються фібрином, внаслідок чого порушується процес всмоктування ексудату з плевральної щілини і він накопичується в ній. Скупчення ексудату стискає легеню і зміщує органи межистіння, але не гальмує процес ексудації.
Гострий період ексудативного плевриту триває 2 - 4 тижні, а потім процес затихає і з'являються ознаки розсмоктування або, рідше, організації ексудату.
Патоморфологія. На плеврі завжди відмічається розширення кровоносних і лімфатичних судин, підвищення проникності їх стінки для лейкоцитів і макрофагів, які з рідкою частиною випоту проникають до плевральної порожнини.
Також на листках плеври можуть спостерігатись: а) численні туберкульозні горбки, які іноді зливаються між собою; б) окремі крупні вогнища із казеозним некрозом. При поширенні казеозного некрозу випіт стає серозно - гнійним, а при обширному ураженні - гнійним. Після розсмоктування плевриту, як правило, виникають плевральні зрощення.
Клініка ексудативного плевриту залежить від початку захворювання (гострий, підго - стрий), локалізації, поширеності, характеру ексудату.
Рисунок а. Верхівковий
Рисунок б. Костальний
Рисунок в. Косто - діафрагмальний
Рисунок г. Діафрагмальний
За локалізацією випоту виділяють: верхівковий, костальний, костодіафрагмальний, діафрагмальний, парамедіастинальний, міжчастковий плеврити (рисунки).
Рисунок д. Парамедіастинальний
Рисунок е. Міжчастковий
Ексудативний плеврит починається здебільшого гостро, з вираженими ознаками туберкульозної інтоксикації.
Діагностика ексудативного плевриту проводиться на підставі таких ознак. Хворі лежать на боці ураження плеври, тому що при диханні забезпечується максимальне використання функціональних можливостей здорової легені, а також забезпечується менший тиск випоту на межистіння.
Під час огляду при значному випоті спостерігається випинання міжреберних проміжків, відставання під час дихання ураженої половини грудної клітки. Шкіра в нижній частині грудної клітки стає набряклою, а шкірна складка, яка береться двома пальцями, масивніша, ніж з протилежного боку (симптом Вінтріха). Голосове тремтіння не виявляється або різко ослаблене. Перкуторний звук тупий, аускультативно над ексудатом дихання різко ослаблене.
Ексудат найчастіше накопичується там, де легеня більш рухома, а саме в латеральному і задньолатеральному її відділі. Верхня межа притуплення залежить від кількості рідини в плевральній порожнині. Вона прямує допереду в тих випадках, коли ззаду її рівень доходить до середини лопатки (2 - 4 л). Ця верхня межа має вигляд дугоподібної лінії Соколова - Елліс - Дамуазо (від хребтової лінії назовні уверх, до верхнього кута лопатки, потім знов назовні і донизу, до соскової лінії).
Між лінією Соколова - Елліс - Дамуазо і хребтом залишається простір, в якому при перкусії визначається тимпаніт (внаслідок розслаблення стінок альвеол), як і в зоні Шкода, що знаходиться на 4 - 5 см вище верхньої межі ексудату. У верхньому відділі легені вислуховується везикобронхіальне або бронхіальне дихання. Органи межистіння зміщені в протилежний бік.
На здоровому боці з'являється притуплення перкуторного звуку трикутної форми (трикутник Грокко - Раухфуса), що утворюється за рахунок зміщення межистіння. Основа його - діафрагма, а дві інші сторони утворені хребтом і продовженням лінії Соколова - Елліс - Дамуазо.
Рентгенологічно: виявляється інтенсивне затемнення з нерівною верхньою межею.
Різновидністю ексудативного плевриту є пневмоплеврит, який розвивається при спонтанному пневмотораксі або є ускладненням лікувального пневмотораксу. В таких випадках у плевральній порожнині крім рідини міститься також повітря, звідки і назва - пневмоплеврит. На рентгенограмі визначається інтенсивне затемнення з горизонтальною верхньою межею.
Лікування. У лікуванні хворих на ексудативний плеврит важливе значення має спокій (напівпостільний або постільний режим), призначення неспецифічних, десенсибілізуючих засобів. Показано застосування аскорбінової кислоти (0,5 - 0,6 г на добу), яка нормалізує процеси обміну і сприяє зменшенню ексудату, а також компресів, які готують на основі 15 - 20 % розчину димексиду. Хворим на ексудативний плеврит, а також пневмоплеврит поряд з протитуберкульозними препаратами призначається кортизон або його аналоги (преднізон, преднізолон та ін.).
Плевральний ексудат може розсмоктуватись. Однак якщо тривалий час цього не відбувається, то після гострого періоду показана пункція плевральної порожнини і евакуація рідини. Пункцію плеври краще робити в середині ділянки скупчення рідини. Іноді аспірація невеликої кількості плевральної рідини є поштовхом до початку її розсмоктування.
Наслідки. Сприятливий - розсмоктування ексудату з утворенням плевральних спайок.
Відносно сприятливий - після розсмоктування на місті ексудату утворюються масивні плевральні зрощення.
Несприятливий - перехід у гнійний плеврит.
Гнійний плеврит має назву емпієми плеври. Емпієма плеври при туберкульозі може розвиватись після спонтанного пневмотораксу, особливо у випадках перфорації каверни. В таких випадках у плевральну порожнину потрапляє велика кількість мікобактерій туберкульозу і розвивається гнійний плеврит. При туберкульозній емпіємі плеври відбувається склероз і гіаліноз плеври, внаслідок чого вона стовщується в окремих випадках до 2 см. На внутрішній її поверхні можуть бути нашарування фібрину, казе - озні горбки, грануляційна тканина, а іноді й виразки.
На відміну від неспецифічної, у хворих з туберкульозною емпіємою плеври температура тіла часто не підвищується і захворювання діагностується під час плевральної пункції ("холодна" емпієма). Емпієма плеври є тяжким захворюванням. Тяжкість цього захворювання полягає в тому, що під час лікування потрібно систематично робити плевральні пункції або дренування з евакуацією гною з порожнини плеври. Якщо цього не робити, то у хворих порівняно швидко розвивається амілоїдоз, виснаження або легенево - серцева недостатність, що призводить до їх смерті. Гній з плевральної порожнини може прориватись через легеневу тканину в бронх. При цьому розвивається бронхіальна нориця і стан хворого продовжує погіршуватись внаслідок аспірації гною з плевральної порожнини під час кашлю. Якщо гній проривається через грудну стінку, розвивається торакальна нориця, при якій неминуче плевральна порожнина інфікується вторинною мікрофлорою і виникає змішана емпієма.
Лікування хворих з туберкульозною емпіємою плеври пов'язано з великими труднощами, оскільки їх організм завжди виснажений або різко ослаблений. Тому (якщо дозволяє загальний стан хворого і характер туберкульозного процесу у легенях) при емпіємі плеври потрібно якомога раніше ставити питання про хірургічне втручання.
Для аспірації гною й повітря з порожнини плеври краще застосовувати дренування плевральної порожнини (дренаж за Бюлау). Таким способом можна вилікувати 50% хворих. Метод аспірації ексудату і повітря, а також активне розправлення легені переважно використовують тільки у свіжих випадках емпієми плеври.
Є два основних методи хірургічного лікування хворих з емпіємою плеври. Перший метод зводиться до торакотомії, яку найкраще робити в пахвовій ділянці. Через торакотомічне "вікно" роблять щодня перев'язки тампонами, зволоженими дезінфікуючим розчином. Коли порожнина плеври очищається від гною і вкривається грануляційною тканиною, виконують верхньозадню торакопластику, а при великих розмірах плевральної порожнин - і нижньозадню.
Після торакопластики грудна стінка западає і плевральна порожнина зменшується. Кінцевим етапом хірургічного лікування за цією методикою є м'язова пластика залишкової плевральної порожнини і бронхіальної нориці.
Останнім часом часто застосовують операцію плевректомії, яка вперше була виконана французьким хірургом Делормом у 1883 р. Роблять широкий розріз грудної стінки до плеври. Потім у межах порожнини відшаровують парієтальну плевру від грудної стінки і середостіння, а вісцеральну - від легені. Гнійний мішок видаляють і легеня розправляється. У разі потреби видаляють і частину ураженої легені. Операція декортикації - це відокремлення нашарувань на вісцеральній плеврі, після чого легеня розправляється і заповнює порожнину плеври.
Контрольні питання
Яке захворювання називається плевритом?
Які шляхи проникнення МБТ в плевру?
Які форми туберкульозу найчастіше ускладнюються плевритом?
Який патогенез туберкульозного плевриту?
Як класифікується плеврит залежно від характеру ексудату?
Як класифікується плеврит залежно від локалізації?
Як відрізнити шум тертя плеври від крепітації?
Які основні клінічні симптоми при сухому плевриті?
Які основні клінічні симптоми при ексудативному плевриті?
Які перкуторні і аускультативні зміни спостерігаються у хворих на ексудативний плеврит?
В яких випадках показана пункція плевральної порожнини з лікувальною метою?
Які наслідки ексудативного плевриту?
В якому випадку у хворих на плеврит з'являється горизонтальний рівень рідини?
Що називається емпіємою плеври?