Туберкульома легень
Туберкульома легень - різного ґенезу інкапсульоване, з переважанням казеозу утворення, більше 10 мм в діаметрі, з малосимптомним перебігом.
Туберкульома найчастіше локалізується у легенях, але може також виникати в лімфатичних вузлах, нирках, мозку, статевих органах. Частіше ця форма туберкульозу зустрічається в осіб молодого і зрілого віку.
Розрізняють туберкульоми: за будовою: гомогенні, конгломератні, шаруваті; за кількістю: поодинокі, множинні.
Патогенез. Гомогенна туберкульома виникає на місці інфільтративного туберкульозу, рідше - первинного афекту або уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Під дією антимікобактеріальних препаратів відбувається розсмоктування перифокального запалення, а навколо казеозних змін, що залишились, утворюється капсула.
При заповненні каверни казеозними масами і внаслідок запальної або рубцевої облітерації дренуючого бронха виникає псевдотуберкульома.
Конгломератна туберкульома складається із прилеглих один до одного або частково злитих між собою казеозних або фіброзно - казеозних вогнищ. Утворюється переважно із вогнищевого туберкульозу, рідше - дисемінованого.
Шарувата туберкульома виникає внаслідок багаторазових загострень. Під час кожного загострення в патологічний процес залучається прилегла легенева тканина, яка потім некротизується, відокремлюючись капсулою.
Туберкульоми бувають поодинокими або множинними. Множинна туберкульома складається з кількох поодиноких чи конгломератних туберкульом або є їх поєднанням. За розмірами туберкульома може бути малою (1 - 2 см), середньою (2 - 4 см), великою (4 - 6 см у діаметрі) і гігантською - (більше 6 см).
Патоморфологія. У гомогенній туберкульомі казеоз перебуває у вигляді однорідної маси. Шарувата туберкульома складається із шарів некрозу, які відокремлені між собою кільцями сполучної тканини, що утворювала раніше капсулу.
В активній фазі казеоз в туберкульомі оточений шаром специфічних грануляцій (епітеліоїдні і поодинокі гігантські клітини) і капсулою. В неактивній фазі казеоз оточений тільки фіброзною капсулою.
Клініка. За перебігом виділяють:
а) туберкульоми із стабільним перебігом - ті, що тривалий час зберігаються у хворих без динаміки;
б) туберкульоми із регресуючим перебігом - повільно зменшуються і поступово на їх місці утворюється вогнище, фіброзні зміни;
в) туберкульоми із прогресуючим перебігом - це туберкульоми, в яких із часом з'являється розпад.
Туберкульозна інтоксикація виражена слабко. Перкуторно притуплення легеневого звуку визначається лише у тих випадках, коли туберкульома має понад 4 см у діаметрі. З прогресуванням туберкульоми посилюється інтоксикація, на фоні везикулярного дихання можуть вислуховуватись вологі хрипи, які виникають тільки у разі розпаду туберкульоми, з'являється мокротиння, в якому знаходять мікобактерії туберкульозу.
Рентгенологічно видно тінь округлої форми, не пов'язану з коренем легені. На фоні гомогенної округлої тіні можуть бути включення петрифікатів, що відрізняє туберкульому від периферичного раку легені.
При прогресуванні визначається прояснення (рисунок) (частіше серпоподібної форми), розміщене ексцентрично. Поява щілинної порожнини в туберкульомі свідчить про її розпад або усихання казеозних мас і відокремлення їх від капсули туберкульоми. Дані рентгенограми завжди слід порівнювати з результатами клінічного обстеження.
Рисунок. Туберкульома з розпадом.
Особливості лікування. Прогресування туберкульоми спостерігається у 50 - 60 % хворих. У таких випадках рекомендують економну резекцію легень, оскільки навіть тривале антибактеріальне лікування не має ефекту. Якщо немає загострення й інтоксикації, то питання про хірургічне лікування виникає тільки тоді, коли діаметр туберкульоми перевищує 3 см, з урахуванням соціального статусу хворого. Хворим, які не можуть продовжувати свою професійну діяльність. Томограма У зв'язку з активним туберкульозним процесом (вчителі, працівники дитячих установ, побутового обслуговування, харчової промисловості та ін.), також рекомендують хірургічне лікування. Хворі з туберкульомою легень тривалий час можуть зберігати працездатність. У випадку, коли розмір туберкульоми більше 4 см, вони все життя перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері.
Наслідки. Сприятливий - рубцювання, яке може відмічатись при відторгненні казеозних мас через бронх.
Відносно сприятливий (стабілізація процесу) - наростання в капсулі фіброзу і часткове заміщення казеозних мас сполучною тканиною.
Прогресування процесу - казеоз розплавляється і переходить на капсулу, стінку бронха, а потім проникає в його просвіт. На місці туберкульоми формується каверна. Крім того, поширення процесу по бронхах може викликати появу вогнищ обсіменіння.
Диференціальна діагностика.
Туберкульому відносять до так званих "кулястих" утворень у легенях, які на рентгенограмі представлені синдромом округлої тіні. Подібну рентгенологічну картину мають більше ніж 70 різних захворювань. Клінічні симптоми при цих захворюваннях на ранніх стадіях найчастіше відсутні, тому для їх розпізнавання велике значення мають рентгенотомографічні, інструментальні та біопсійні методи дослідження.
Найчастіше диференціальна діагностика туберкульоми проводиться з периферичним раком легень, метастазами пухлин у легені, доброякісними пухлинами (аденома, гамартома, гамартохондрома), ретенційними кістами, артеріо - венозною аневризмою (ангіомою), аспергільомою.
Периферичний рак легені. Діагностика його дуже відповідальна, тому що визначає подальшу тактику лікаря і долю хворого. Початок хвороби безсимптомний, лише коли пухлина досягає сусідніх анатомічних структур, з'являються клінічні симптоми, серед яких переважають: біль у грудній клітці, не пов'язаний з актом дихання, надривний кашель, іноді задишка при відносно невеликих розмірах округлої тіні. На можливість раку легень вказує збільшена ШОЕ, негативна реакція на пробу Манту (при туберкульомі вона часто гіперергічна).
На рентгенограмі і томограмі тінь пухлини здебільшого гомогенна, контури менш чіткі, горбисті, від її зовнішнього контуру деколи відходять до периферії смугасті тіні у вигляді "променів" або "злоякісної корони". У випадку метастазування тінь пухлини зв'язана "доріжкою" з коренем, у якому виявляють збільшені лімфатичні вузли (рисунок). У хворих на туберкульому деколи виявляють у корені звапнені лімфатичні вузли.
Бронхоскопія при периферичному раку часто малоінформативна. її слід доповнювати катетеризацією бронха, багаторазовим цитологічним дослідженням харкотиння і бронхіального вмісту. Одночасно проводять пошуки МБТ. При субплеврально розміщеному утворенні проводять його трансторакальну біопсію, у складних випадках - торакотомію.
Діагностичні критерії периферичного раку:
вік за 40 років, переважно чоловіки;
початок безсимптомний, у подальшому - сухий кашель, біль у грудях, задишка, кровохаркання;
низька чутливість до туберкуліну;
на рентгено - і томограмі:
пухлини розміром до 2 см мають неправильну полігональну форму і розміщуються на незначно зміненому легеневому фоні. Контури нечіткі (горбисті або промінчасті, наявна вирізка Ріглера). Інтенсивність тіні мала або середня;
пухлини діаметром 2,5 - 3 см - тінь набуває правильнішу кулясту форму, виразнішою стає горбистість, добре видно промінчастість;
пухлини діаметром 3 см і більше - форма наближається до округлої, контури стають ще чіткішими;
ракові клітини у харкотинні або матеріалі, взятому під час бронхоскопії;
у незрозумілих випадках потрібна торакотомія.
Метастази пухлини в легені. Метастази у вигляді округлих тіней у легенях частіше бувають множинними, туберкульома - поодинокою. Утруднення діагностики виникають при наявності солітарного метастатичного вузла. Тіні метастатичних пухлин менш інтенсивні від туберкульоми, однорідні, розміщені на незміненому легеневому фоні, без "доріжки" до кореня. Вони надзвичайно рідко розпадаються. Клінічна картина у таких хворих визначається первинною пухлиною, деколи в анамнезі є відомості про перенесені операції з приводу онкологічного захворювання.
Доброякісні пухлини, ретенційні (заповнені) кісти - мають безсимптомний перебіг. Клінічні прояви можливі тоді, коли вони досягають великих розмірів, які не характерні для туберкульоми. Тоді розвиваються симптоми стискання сусідніх анатомічних структур. У випадку нагноєння кісти відмічають симптоми інтоксикації - високу температуру тіла, лейкоцитоз, чого не буває при туберкульомі.
На рентгено - і томограмі заповнені кісти і доброякісні пухлини, як і туберкульоми, мають чіткі контури (рисунок). Структура їх частіше однорідна, хоча при хондромах виявляють кісткові включення, переважно центрально, в той час як звапнення при туберкульомі розміщені здебільшого на периферії тіні. Легенева тканина навколо доброякісних пухлин і кіст не змінена. Якщо вони досягають значних розмірів, то можлива деформація легеневого рисунка внаслідок склеротичних змін. Ці утворення тривало стабільні за своїми розмірами, ріст їх дуже повільний. Комп'ютерна томографія дозволяє за щільністю відрізнити заповнені кісти та доброякісні пухлини від туберкульом.
Рисунок. Заповнена кіста у правій легені
У доброякісних пухлинах і ретенційних кістах не утворюються порожнини розпаду, МБТ і ракових клітин не виявляють.
Аденома легень - розвивається з епітелію бронхів.
Діагностичні критерії аденоми легень:
клінічні симптоми не виражені і не мають характерних ознак;
рентгенологічно - виявляють круглясте утворення з чіткими рівними контурами, однорідної структури; порожнини розпаду і звапнені включення відсутні;
бронхографія - при збереженні анатомічного зв'язку пухлини з бронхом визначається характерна рентгенологічна картина: біля проксимального полюса пухлини, спрямованого у бік кореня легені, видно розширену "культю" бронха з чітко увігнутою лінією обриву, яка відповідає контуру пухлини.
Гамартома, гамартохондрома (грец. hamartia - помилка, недолік) - доброякісна природжена (неепітеліальна) пухлина, що виникає внаслідок вади ембріонального розвитку зародкової тканини. Має круглясту або овальну форму від 0,5 до 5 см у діаметрі.
Вона складається з елементів бронхіальної стінки (хрящової тканини) та легеневої паренхіми.
Діагностичні критерії гамартоми:
розміщується в будь - якому відділі легені, частіше в нижній частці справа;
перебіг безсимптомний, тому гамартому виявляють раптово, при рентгенологічному обстеженні;
рентгенологічні ознаки: пухлина має чіткі контури, наявність звапненого вмісту, який розміщується хаотично, частіше у вигляді центрального конгломерату, що може збільшуватись, порожнина розпаду (навіть незначна) відсутня, легеневий малюнок навколо гамартоми не змінений, відсутність росту при наступних рентгенологічних обстеженнях протягом багатьох років.
Ретенційна кіста - це розширений бронх, тобто вентильний або ретенційний брон - хоектаз, при якому проксимальна ділянка бронха різко звужена або облітерована. В першому випадку утворюються повітряні, а в другому - заповнені слизом кісти. Особливу форму мають ретенційні кісти, які формуються при перекритті просвіту бронха через рубцеву деформацію після туберкульозного або неспецифічного запального процесу. Заповнена рідким вмістом кіста набуває форми розтягнутих розгалужень бронхів, які нагадують пальці рукавички, карточне серце. Чіткіше форму ретенційної кісти можна визначити при багатопроекційному рентгенологічному дослідженні. Бронхографія виявляє ампутацію ураженого бронха.
Діагностичні критерії ретенційної кісти:
клініка безсимптомна;
мають торпідний перебіг;
як правило, поодинокі з локалізацією переважно в III сегменті і аксилярному субсегменті верхньої частки, середній частці та VII, VIII сегментах;
рентгенологічно: наявність однорідного, як правило, одиничного, малоінтенсивного утворення, яке повторює форму і напрямок розтягнутого бронха з його дистальними гілками. Тому в більшості випадків ці кісти мають гіллясту форму. Найтиповіші форми ретенційних кіст - веретеноподібна чи овальна тінь, що закінчується двома рогами (дрібні розтягнуті бронхи); веретенистоподібна одно - , двогорба тінь; тінь неправильної форми з множинними випинаннями;
тінь ретенційної кісти не має розпаду, контури її чіткі, майже завжди хвилясті, по - ліциклічні, горбисті (обумовлені її формою);
на бронхограмі - ампутація сегментарного бронха біля устя, а субсегментарного - в місці його відходження від сегментарного бронха.
Вміст ретенційної кісти може бути туберкульозного генезу, тобто являє собою казеоз. В цьому випадку характерним є виявлення на рентгенограмі звапнення по краю або в товщині тіні розтягнутого бронха.
Артеріовенозна аневризма (ангіома) - переважно є результатом ембріональної вади розвитку. Деколи вона поєднується з телеангіектазіями шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. При малих розмірах артеріовенозної аневризми симптоми відсутні, як і при туберкульомі. Великі ангіоми супроводжуються ознаками порушення гемодинаміки: ціаноз, запаморочення, можливе потовщення пальців у вигляді "барабанних паличок", кровохаркання. Над малими ангіомами перкуторних і аускультативних змін немає, при великих пальпаторно іноді відчувають шум "котячого муркотіння", аускультативно - безперервний екстракардіальний шум "дзиги", чого не буває при туберкульомі.
У гемограмі можна виявити підвищений вміст гемоглобіну та еритроцитів.
На рентгенограмі тінь аневризми округла або вузлувата, гомогенна, а для туберку - льоми типовими є негомогенність, включення кальцинатів. Важливою ознакою є дві смуги судин (артерії і вени), які тягнуться до і від ангіоми до кореня (симптом "комети" або "віжок"). На відміну від туберкульоми, ангіома локалізована переважно в нижніх відділах легень (рисунок). Діагноз підтверджують результати ангіографії.
Рисунок. Артеріовенозна аневризма в нижній частці справа
Видно конгломератну тінь з чіткими контурами, зв'язану двома смугами судин з коренем (симптом "комети").
Діагностичні критерії артеріовенозної аневризми:
при малих розмірах симптоми відсутні, при великих - ціаноз, запаморочення, кровохаркання тощо;
на рентгенограмі гомогенна округла або вузлувата тінь із чіткими контурами і тінями привідної і відвідної судини (симптом "комети");
контрастування утворення під час ангіографії.
Аспергільома - є найбільш вивченим і найчастішим варіантом аспергільозу. Ас - пергільома - це локальна або ізольована внутрішньопорожнинна пухлиноподібна форма аспергільозу. Аспергільоз викликається плісеневими грибками, уражує переважно бронхо - легеневу систему, може починатися гостро чи латентно.
Широке застосування антибіотиків сприяє розвиткові грибкових уражень, в тому числі аспергільоми; спори аспергіл потрапляють в порожнини бронхоектазів, санова - них каверн, проростають і формують кулясту масу.
Якщо вона розвивається у хворого на туберкульоз або на фоні післятуберкульозних змін, її деколи помилково діагностують як туберкульому.
Поступове наростання слабості, пітливість, підвищення температури тіла, кровохаркання є симптомами, що спостерігаються при обох захворюваннях. Проте при аспергільомі, яка спричиняє алергізацію організму, можливі нападоподібний кашель, напади експіраторної задишки. Якщо збережений бронхолегеневий дренаж, можливе виділення харкотиння з гнильним запахом, що містить зеленуваті згустки (скупчення міцелію гриба).
У гемограмі - еозинофілія, туберкулінова проба позитивна в осіб, інфікованих туберкульозом.
Діагностичні критерії аспергільоми:
перебіг інаперцептний або супроводжується періодичними загостреннями та слабко вираженими ознаками інтоксикації;
основні клінічні симптоми - кашель із значною кількістю харкотиння, що містить зеленуваті пластівці (скупчення міцелію грибка) або коричнюваті клубочки діаметром 1мм (міцелій, десквамований епітелій, еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко - Лейдена), кровохаркання;
ці симптоми наявні при функціонуванні бронхо - легеневого дренажу;
локалізується переважно у верхніх відділах правої легені;
рентгенологічно у легенях виявляють затемнення (щільне сплетіння міцелію), що розміщується всередині каверни; між стінкою порожнини і сплетінням міцелію є прошарок повітря (рисунок). Сплетіння міцелію іноді вільно лежить у каверні або прикріплюється до нижнього краю стінки і може зміщуватись при зміні положення тіла - "симптом брязкальця".
Рисунок. Аспергільома. Симптом "брязкальця"
Контрольні питання
Яка форма туберкульозу називається туберкульомою?
Які виділяють типи туберкульом?
Яке утворення називається "псевдотуберкульомою"?
З яких клініко - рентгенологічних форм туберкульозу легень можуть утворюватися туберкульоми?
Як класифікують туберкульоми за розмірами?
Які клінічні прояви туберкульоми?
В якому випадку у хворих з туберкульомою вислуховують хрипи?
Які рентгенологічні ознаки характерні для туберкульоми легень?
Який може бути перебіг туберкульоми?
З якими захворюваннями слід диференціювати туберкульому легень?
Про що свідчить наявність розпаду туберкульоми легень?
Чим обумовлено бактеріовиділення у хворих з туберкульомою легені?
Які показання до хірургічного лікування туберкульоми легені?
Які наслідки туберкульоми легень?
Хворі з якими туберкульомами підлягають довічному диспансерному спостереженню?
Які захворювання можуть бути представлені округлою тінню у легенях?
Які основні діагностичні критерії туберкульоми легень?
Які відмінності між типовою рентгенологічною картиною туберкульоми і периферичного раку легень?
Які типові рентгенологічні ознаки аспергільоми легень?
Які характерні рентгенологічні ознаки артеріовенозної аневризми?
Які рентгенологічні ознаки доброякісної пухлини?
Які рентгенологічні ознаки заповненої кісти легень?
Який обсяг досліджень потрібно виконувати в процесі диференціальної діагностики кулястого утвору в легенях?
Яка тактика лікаря стосовно хворого з кулястим утвором у легенях, якщо після традиційних клініко - рентгенологічних, лабораторних та інструментальних досліджень не вдалося верифікувати діагноз?