pidruch_licsimmed_onko

Розділ «ОНКОЛОГІЯ»

до підручника

«ОСНОВИ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ»

підготовлений авторським колективом кафедри онкології УМСА

д.мед.н., проф. Баштан В.П., д.мед.н., проф. Шелешко П.В., д.мед.н. Чорнобай А.В., к.мед.н., доц., Корнєєв О.В., к.мед.н., доц. Кравцова А.П., к.мед.н. Литвиненко В.Є., к.мед.н. Соколова Н.А., асистент Жукова Т.О.

ПОЛТАВА

2007

ЗМІСТ

РОЗДІЛ XIII. ОНКОЛОГІЯ

13.1.ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА ПРОФІЛАКТИКА ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ

13.2.ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ НАСЕЛЕННЯ ТА РОЛЬ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ В ПОПЕРЕДЖЕННІ ТА СВОЄЧАСНОМУ ВИЯВЛЕННІ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ.......................................................................

13.3.ДЕОНТОЛОГІЯ В ОНКОЛОГІЇ............................................................................

13.4. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ТА ПРИНЦИПИ

ДІАГНОСТИКИ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ.........................................

13.5.ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

13.6.ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ШКІРИ...........................................................................................

13.6.1.РАК ШКІРИ (С 44.0, 2-9; С 63.2)...................................................................

13.6.2.МЕЛАНОМА ШКІРИ (МЕЛАНОБЛАСТОМА) (С44, С51.0, С60.9, 63.2)

13.7.ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГУБИ (С00)..................................................................

13.8.ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ (С73)................................

13.9.ПУХЛИНИ ЛЕГЕНІВ (С34)..................................................................................

13.10.ПУХЛИНИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.......................................................................

13.10.1 ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ (МАСТОПАТІЇ) (СD24, N60,

N64.9)………………………………………………………………………….

13.10.2. РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ (C50)...................................................................

13.11. РАК ШЛУНКА (С16).............................................................................................

13.12. ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ...........................................................................................

13.12.1. ПЕРВИННІ ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ (С22)................................

13.12.2. ВТОРИННІ (МЕТАСТАТИЧНІ) ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ (С78.7)................

13.13. РАК ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ (С25.0 – 2,8)..................................................

13.14.ПУХЛИНИ ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК (С18 -20)

13.15.ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.................................................................................

13.15.1. РАК ШИЙКИ МАТКИ (С53)..........................................................................

13.15.2 РАК ЕНДОМЕТРІЯ (С54)................................................................................

13.15.3. РАК ЯЄЧНИКІВ (С56)....................................................................................

13.16. ПУХЛИНИ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ..........................................................

13.16.1.РАК НИРКИ (С64)............................................................................................

13.16.2.РАК СЕЧОВОГО МІХУРА (С67)...................................................................

13.16.3.РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ (ПРОСТАТИ) (С61)............................

13.17. ЗЛОЯКІСНІ ЛІМФОМИ.......................................................................................

13.17.1.ЛІМФОГРАНУЛЬОМАТОЗ (ХВОРОБА ГОДЖКІНА) (С81).....................

13.17.2.ЛІМФОСАРКОМИ(НЕГОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ) (С82-85)...................

Розділ XIII

ОНКОЛОГІЯ

РОЗДІЛ XIII. ОНКОЛОГІЯ

13.1. ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА ПРОФІЛАКТИКА ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ

Не викликає сумніву, що виникнення більшості злоякісних новоутворень людини пов'язане із певними факторами зовнішнього середовища, тому їх потенційно можна попереджувати (запобігати).

Серед основних факторів ризику, що сприяють розвитку злоякісних новоутворень вважають такі: Забруднення навколишнього середовища (повітря, ґрунту, води та ін.), особливо в зонах

мультифакторного забруднення (промислові підприємства, агрохімічні заходи, автомобільний транспорт та ін.). До основних канцерогенних речовин, що забруднюють довкілля належать поліциклічні ароматичні вуглеводи, солі важких металів, азбест, миш'як, пестициди, нітрати, радіонукліди та ін.

Шкідливі звички. Тютюнопаління етіологічно пов'язане із значною кількістю злоякісних пухлин, а саме: губи, слизової оболонки порожнини рота і язика, глотки, стравоходу, шлунка, гортані, трахеї, бронхів та легень, нирки, сечового міхура. Надмірне вживання міцних алкогольних напоїв є як безпосереднім канцерогенним чинником (опіки слизової оболонки), так і модифікуючим фактором, що підсилює дію інших канцерогенів. Так, тютюнопаління і надмірне вживання алкоголю вважається відповідальним майже за 80% раків губи, та слизової оболонки ротової порожнини, 85% раку гортані, 75% раку стравоходу та ін.

Харчування. Вважається, що третина усіх злоякісних новоутворень, в тій чи іншій мірі, пов'язана з харчуванням. Деякі харчові компоненти є ініціаторами, або генотоксичними канцерогенами, активаторами та коканцерогенами. З особливостями харчування може бути пов'язане виникнення таких пухлин, як рак слизової оболонки порожнини рота, стравоходу, шлунка, колоректальні раки, злоякісні пухлини молочної залози, шкіри, сечового міхура, лімфоїдної тканини, матки.

Надмірне в калорійному відношенні харчування та ожиріння сприяють виникненню пухлин. В солоних, копчених та консервованих продуктах можуть міститись поліциклічні ароматичні вуглеводи, нітрозоаміни.

Небезпечними в канцерогенному плані є вживання надто гарячих страв та повторне використання жирів в кулінарії.

Водночас, страви багаті на вітаміни, зокрема, А, С, Є, бета-каротин знижують ризик виникнення злоякісних новоутворень, являючись інгібіторами канцерогенезу, зокрема плоскоклітинних раків шкіри та слизових оболонок порожнини рота, стравоходу, шлунка, гортані легень, товстої кишки.

Важливу роль у профілактиці злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту відіграють харчові продукти, багаті на грубу волокнисту клітковину, крохмаль та вітаміни групи В. Волокниста рослинна клітковина стимулює моторику кишечнику, абсорбує та інактивує метаболіти жирних кислот та екзогенних канцерогенів.

Важливою складовою у попередженні злоякісних пухлин є мікроелементи, зокрема селен, кальцій, йод.

Незважаючи на ще не зовсім достатні знання відносно необхідних харчових компонентів, не викликає сумніву необхідність використання екологічно чистих продуктів, обмеження маринадів,

копченостей, смажених страв, зменшення в раціоні жирних страв та збільшення вживання овочів, зелені та фруктів. Харчовий раціон має бути різноманітним та багатокомпонентним.

Інші канцерогенні чинники. В етіології злоякісних пухлин шкіри домінуючу роль відіграють метеорологічні чинники, зокрема короткохвильове ультрафіолетове випромінювання, особливо у людей із світлою шкірою. Канцерогенний вплив мають високі дози радіаційного опромінення, підвищена концентрація естрогенів в крові, деякі види грибків та внутрішньонканинних паразитів. Широко досліджуються вірусні канцерогенні фактори (онкогенні віруси людини) з якими пов'язують виникнення пухлин:

Науковим підґрунтям профілактики раку є сучасні знання механізмів канцерогенезу, що вказують на прямий зв'язок між впливом зовнішніх чинників і виникненням злоякісної пухлини. За даними провідних вчених, з допомогою системи запобіжних засобів, можливо зменшити ризик захворюваності на рак більше ніж на 70%.

Розрізняють первинну та вторинну профілактику.

Первинна профілактика є частиною загально-гігієнічних та науково-організаційних заходів на загальнодержавному рівні, які передбачають боротьбу за чистоту довкілля, збереження природних ресурсів, оптимальні умови праці, здоровий спосіб життя, характер харчування, відпочинку тощо. До первинної профілактики належить боротьба зі шкідливими звичками, санітарно-просвітня робота.

Вторинна (медична) профілактика здійснюється переважно медичним персоналом і полягає у виявленні передракових захворювань та злоякісних пухлин на ранніх стадіях.

13.2. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ НАСЕЛЕННЯ ТА РОЛЬ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ В ПОПЕРЕДЖЕННІ ТА СВОЄЧАСНОМУ ВИЯВЛЕННІ ЗЛОЯКІСНИХ

НОВОУТВОРЕНЬ

Вдержавній системі охорони здоров’я велике значення мають профілактичні огляди населення. Складовою частиною комплексних медичних профілактичних оглядів є огляди на виявлення злоякісних новоутворень та передракових захворювань. Слід підкреслити, що онкопрофоглядам підлягає все населення України у віці 20 років і старше.

Вроботі по проведенню профілактичних оглядів повинні бути обов’язково використані такі методи обстеження:

огляд шкіри і видимих слизових оболонок;

пальпація всіх груп периферичних лімфовузлів;

загальний аналіз крові (клінічний);

променеві методи обстеження (рентгенологічні, комп’ютерна томографія та ін.);

ультразвукова діагностика та ін.;

ендоскопічні методи обстеження;

цитологічні дослідження для виявлення передпухлинних та злоякісних новоутворень;

біопсія з патогістологічним дослідженням матеріалу.

Таким чином, для діагностики передпухлинних захворювань та злоякісних новоутворень існує широкий арсенал різних методів дослідження. Проте, відсоток занедбаних випадків серед уперше виявлених онкологічних хворих дуже високий, що в значній мірі зумовлює високий рівень показника смертності впродовж першого року після встановлення діагнозу.

Головними причинами такого положення є лікарські помилки, пізнє звертання хворих за допомогою, відмова хворих від обстеження, прихований перебіг захворювання, про що ще 50 років тому писав А.В. Мельников. За період часу, що минув, ситуація мало поліпшилась. Основною причиною цього слід вважати відсутність онкологічної настороженості.

В наш час термін “онкологічна настороженість” застосовується широкому сенсі. Так, Б.Е. Петерсон включає сюди:

знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях;

знання преканцерозів та їх лікування;

організацію онкологічної допомоги, мережі лікувальних закладів і термінове направлення хворих із з’ясованим або підозрюваним патологічним процесом за призначенням;

ретельне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря будь-якої спеціальності, із метою виявлення можливого онкологічного захворювання;

звичку у важких випадках діагностики думати про можливість атипового або ускладненого

перебігу злоякісної пухлини.

Головним правилом для лікарів повинен бути повний огляд хворого. Така тактика пояснюється наступними моментами:

локальне ураження може бути відображенням (віддаленими метастазами) пухлини, яка локалізується первинно в зовсім іншому місці;

можливе синхронне виникнення первинно множинних пухлин (базаліоми, меланоми шкіри);

під час повного огляду хворого можна виявити виражену супутню патологію, що може

вплинути на обсяг додаткового обстеження й характер лікування.

Після закінчення фізикального обстеження лікар повинен вирішити, які саме додаткові методи діагностики показані в даному випадку й обов’язково провести повний обсяг обстеження.

Усі особи, у яких під час профілактичних оглядів виявлені процеси, підозрілі на належність до передпухлинних захворювань або злоякісних новоутворень, підлягають обов’язковому подальшому поглибленому обстеженню амбулаторно в лікувально-профілактичних установах. У випадку необхідності обстеження повинно бути проведено в стаціонарі загально лікувального або спеціалізованого закладу.

Поглиблене обстеження осіб із підозрою на злоякісну пухлину повинне бути завершене в лікувально-профілактичних закладах протягом 7 днів. Дані про результати обстеження заносяться в амбулаторну картку хворого і фіксуються у формах обліку профілактичних оглядів для контролю появи хворого на поглиблене обстеження.

Профілактичні огляди організованого (декретованого) населення в містах здійснюються:

на промислових підприємствах – силами медико-санітарних частин (МСЧ);

на підприємствах та установах, які не мають своїх МСЧ, силами лікувально-профілактичних закладів, до яких вони прикріплені;

проведення профілактичних оглядів неорганізованого населення (пенсіонери, домогосподарки та ін.) покладається на районні поліклініки;

профілактичні огляди працюючого й непрацюючого населення сільської місцевості здійснюються дільничними лікарнями, а поглиблене обстеження – центральними районними лікарнями (ЦРЛ).

В деяких районах, де населення внаслідок специфіки виробничої діяльності або віддаленості розташування населених пунктів знаходиться далеко від закладів загально лікарняної мережі, здійснюється бригадний або експедиційний методи профілактичних оглядів.

На всіх виявлених під час профілактичних оглядів хворих на злоякісні новотвори лікар, який виявив захворювання, повинен заповнити:

повідомлення про вперше встановлений діагноз раку (форма № 90/о), затверджена наказом МОЗ України за № 1030 від 4 жовтня 1980 р. і в триденний термін переслати в онкологічний заклад за місцем проживання хворого.

хворих передпухлинними й пухлинними захворюваннями беруть на диспансерний облік відповідні спеціалісти, на хворих заповнюється контрольна карта за формою № 30-6/о (облікова форма диспансерних хворих).

на кожного хворого з уперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення в IV стадії захворювання, а при візуальних локалізаціях новоутворення – в III стадії (наприклад, рак шкіри, губи, молочної залози), складається “Протокол на випадок виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення” (форма № 027-2/о).

Усіх хворих, що взято під диспансерне спостереження, слід розподілити на клінічні групи: група Іа – хворі із захворюваннями, що підозрілі на злоякісне новоутворення; група Іб – хворі з передпухлинними захворюваннями;

група ІІ – хворі злоякісними новоутвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню; група ІІа – хворі злоякісними новоутвореннями, що підлягають радикальному лікуванню;

група ІІІ – практично здорові особи після проведеного радикального лікування злоякісної пухлини; група ІV – хворі з розповсюдженими формами злоякісних новоутворень, що підлягають паліативному

або симптоматичному лікуванню.

Лікування злоякісних новоутворень може бути успішним лише в тих випадках, коли воно проводиться на ранніх стадіях захворювання, а ще краще, якщо починати лікування на стадіях передракових змін. Хворі з передраковими захворюваннями можуть звертатись за медичною допомогою до сімейних лікарів, стоматологів, ЛОР - спеціалістів, хірургів, дерматологів та інших. Тому ці спеціалісти повинні добре знати клінічні прояви передракових захворювань голови та шиї й ознаки малігнізації та ранні прояви раку у відповідних ділянках.

Одним із найбільш важливих заходів, спрямованих на вирішення відповідального завдання протиракової боротьби, є систематичне проведення комплексних профілактичних оглядів населення, а також така організація загальної поліклінічної допомоги населенню, під час якої будь-який огляд хворого лікарем був би одночасно профілактичним оглядом по виявленню найчастіших локалізацій раку та передпухлинних захворювань.

13.3. ДЕОНТОЛОГІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Онкологічна деонтологія є частиною медичної деонтології - науки про громадянські та професійні обов'язки сучасного лікаря.

Ключовим в онкологічний деонтології завжди було питання - чи говорити хворому правду про діагноз і прогноз його захворювання. Іншими словами, що таке правда для онкологічного хворого - ліки чи отрута?

Тенденція приховувати від онкологічного хворого справжній діагноз характерна для вітчизняної лікарськоїдоктрини, основи якої сформулював ще дві з половиною тисячі років тому Гіпократ: "Хворого слід залишати в необізнаності щодо того, що йому

передбачається, а головне – що йому загрожує". Дезінформація хворого – "свята неправда" пояснювалась необхідністю берегти психіку хворого і не завдавати йому психічної травми. Але ця доктрина має багато мінусів, і до речі, вона давно відкинута лікарями провідних клінік Заходу, у яких завжди викликає подив намагання наших лікарів приховати від хворих, і не тільки онкологічних, правду.

За необхідність правдивої інформації хворих, в тому числі онкологічних, свідчатьтакіфакти. Останнім часом до третини онкологічних хворих відмовляється від проведення спеціальних метрів лікування. Причина не тільки в матеріальних проблемах, але і в незнанні свого діагнозу. Такі хворі недооцінюючи серйозність свого захворювання, звертаються до розрекламованих "екстрасенсів", " ціл и т ел ів ", що призводить до прогресування пухлинного процесу і втрати дорогоцінного часу, коли ще можливе радикальне лікування.

Приховуючи діагноз від хворого, лікар позбавляє його можливості приймати участь у вирішенні власної долі.

З ростом культури населення, значного зростання інформатизації суспільства і підвищення питомої ваги онкологічних хворих, дезінформувати таких хворих буде все складніше. Проведені медико-соціологічні дослідження свідчать про т е , що значна кількість онкологічних хворих проявляє вражаючу обізнаність про свій стан. Правду про свій діагноз знають до 80% онкологічних хворих. Не можна ігнорувати і юридичний аспект – кожний громадянин нашої країни має право знати правду про діагноз і прогноз своєї хвороби.

Тому провідним і основним питанням онкологічної деонтології в наш час повинно бути не спроба будь-якою ціною приховати від хворого діагноз злоякісної пухлини, а вміння своєчасно ставити такий діагноз. Після вивчення психічних особливостей хворого і відповідної психологічної підготовки лікар повинен вміти науково і в той же час

одержати його згоду на проведення необхідних діагностичних маніпуляцій та спеціальних методів лікування. Цього можна досягти шляхом продуманої бесіди з хворим про його захворювання та методи лікування з найменшою психічною травмою для хворого, правильної організації роботи медичного персоналу, уважного ставлення до хворого з урахуванням його індивідуальних особливостей. Слід зауважити, що основними факторами, які забезпечують можливість успішної реалізації деонтологічних завдань, що постають перед сучасною онкологією, є високі моральні якості, ерудиція, компетентність та висока загальна культура лікаря.

Онкологічна деонтологія не обмежується лише взаєминами лікаря та хворого. Всі лікарі повинні приймати активну участь у профілактиці злоякісних новоутворень, боротись за чистоту довкілля, вести пропаганду за здоровий спосіб життя, боротись зі шкідливими звичками, недбалим ставленням до свого здоров'я, проводити активну санітарно-просвітню роботу серед населення.

13.4. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ТА ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ЗЛОЯКІСНИХ

НОВОУТВОРЕНЬ

Лікар будь-якої спеціальності, в тому числі сімейний, до якого вперше звернувся онкологічний хворий, несе за нього моральну і юридичну відповідальність, оскільки успіх лікування злоякісної пухлини головним чином залежить від своєчасності її розпізнавання.

В процесі розвитку злоякісної пухлини і можливостей її клінічної діагностики умовно можна виділити три періоди:

передпухлинний період (пребластоматозний, передраковий тощо);

доклінічний період;

період клінічних проявів пухлини.

Оптимальною для клінічної онкології є тенденція виявлення передпухлинних захворювань із обов'язковою морфологічною верифікацією процесу. Але слід пам'ятати, що далеко не всі злоякісні пухлини починаються з передпухлинних захворювань.

Доклінічний період триває від утворення перших злоякісних клітин до появи перших клінічних ознак онкологічного захворювання. Тривалість його може вимірюватись роками. Для діагностики доклінічного раку надзвичайно важливе значення має активне виявлення онкологічних захворювань на профілактичних оглядах. З метою підвищення ефективності таких профілактичних оглядів необхідно проводити формування груп підвищеного ризику. Хворі цих груп підлягають поглибленому обстеженню і постійному динамічному спостереженню.

Сучасна практична медицина має багато засобів, які дають змогу розпізнавати злоякісні пухлини на початкових стадіях розвитку, тобто, в стадіях передінвазивного росту. Така діагностика називається ранньою і гарантує можливість повної ліквідації пухлинного процесу.

Своєчасна (рання) діагностика – виявлення пухлинного процесу на стадіях Т1-T2, N0, M0. В таких стадіях виліковується переважна більшість злоякісних пухлин. Рання діагностика пухлин цілком можлива для виявлення злоякісних пухлин візуальної локалізації: пухлин шкіри, губи, слизової оболонки порожнини рота і глотки, гортані, щитовидної залози, молочних залоз, вульви, вагіни, шийки матки, статевого члена та ін. Однак, стан діагностики злоякісних новоутворень в наш час ще не зовсім відповідає сучасним вимогам. Так, за даними ВООЗ серед уперше виявлених хворих лише одна третина підлягає радикальному лікуванню.

Несвоєчасна (пізня) діагностика – виявлення пухлинного процесу в будь-якому значенні Т, поєднаному з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли (N1, N2, N3) або віддаленими метастазами (M1). Основними причинами подібного положення є лікарські помилки, пізнє звертання хворих за медичною допомогою, відмова хворого від обстеження, прихований або атиповий перебіг захворювання. До причин лікарських помилок належать і недостатнє знання семіотики злоякісних пухлин і тактичні помилки – тривале спостереження і лікування “хронічних запальних процесів” без морфологічної верифікації процесу та ін. В таких випадках мова іде про відсутність онкологічної настороженості лікаря.

В план обстеження хворого з підозрою на злоякісну пухлину повинні входити всі методи, відомі лікарям з курсу пропедевтики. Вже давно існує твердження, що правильно зібраний анамнез – половина діагнозу. Огляд хворого, пальпація, перкусія, дослідження per rectum можуть дати значний обсяг інформації для діагностики пухлин. Значні досягнення науки і техніки за останні десятиріччя значно розширили можливості своєчасної діагностики пухлин. До них належать нові зразки ендоскопічної апаратури, ультразвукової апаратури, комп'ютерних томографів, магніторезонансних томографів, апаратури для радіонуклідної діагностики тощо.

Рентгенологічні методи обстеження в діагностиці онкологічних захворювань мають надзвичайно важливе значення. Вони дозволяють виявити наявність пухлини, визначити її точну локалізацію, оцінювати розміри, форму, структуру як первинної пухлини, так і метастатичних уражень різних тканин і органів. Але слід пам'ятати, що незважаючи на велику інформативність рентгенологічного дослідження, виявити з його допомогою внутрішньоепітеліальний або мікроінвазивний рак практично неможливо. Рентгенологічними методами можна виявити пухлину діаметром 1-2 см, при якій у І5% випадків уже є мікрометастази. Тому такий діагноз не є раннім, він у кращому випадку є своєчасним.

Рентгенологічне обстеження багатьох органів та систем неможливе без їх штучного контрастування із застосуванням рентгенонегативних речовин (повітря, кисень, закис азоту, вуглекислий газ) або рентгенопозитивних спеціальних препаратів, що містять йод, барій та ін.

Рентгенологічні методи дослідження органів грудної клітки (флюорографія, рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, комп'ютерна томографія) необхідно виконувати кожному онкологічному хворому для виключення чи виявлення первинної пухлини легенів, або метастазів у легені та лімфатичні вузли середостіння.

Оглядова рентгенографія (органів грудної клітки, черевної порожнини, черепа та кісток скелета) виконується в прямій і боковій проекціях. За показаннями виконуються прицільні рентгенограми в атипових проекціях.

Томографія – метод пошарового рентгенологічного дослідження органів і тканин. Цей метод найчастіше застосовується при обстеженні хворих із підозрою на рак легенів, злоякісні лімфоми. Томографія органів грудної клітки виконується в прямій та боковій проекціях.

Методи штучного контрастування широко застосовуються для діагностики пухлин легенів (бронхографія), слинних залоз (сіалографія), шлунково-кишкового тракту (контрастна рентгеноскопія стравоходу, шлунка, тонкого кишечнику), товстого кишечнику (іригоскопія), жовчних шляхів (холангіографія), сечовидільної системи (екскреторна урографія, ретроградна пієлографія та цистографія), геніталій (гістеросальпінгографія), судин (ангіографія).

Комп’ютерна томографія (КТ) – належить до найсучасніших методів променевої діагностики. КТ базується на принципі побудови рентгенівського зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. Метод має значні переваги перед звичайним рентгенологічним дослідженням.

Серед інших методів променевої діагностики в онкології широкого розповсюдження набули радіонуклідні дослідження, магніторезонансна томографія

(МРТ), ультразвукові дослідження (УЗД) та термографія, зокрема, комп’ютерна.

Радіонуклідні дослідження. В основі цих методів лежить принцип нерівномірного розподілу введених із діагностичною метою радіонуклідів як у самій пухлині, так і в оточуючих тканинах. Наприклад, сполуки фосфору активно включаються в ракову клітину у зв’язку з підвищеною активністю обмінних процесів у тканинах із високою мітотичною активністю. Згадана властивість є основою діагностики злоякісних процесів шкіри (Р32), кісток, слинних залоз (Тс99), щитовидної залози

(I131).

Магніторезонансна томографія (МРТ). Принцип отримання МР-томограм базується на можливості зміни реакції ядер водню (яких дуже багато в організмі людини) у відповідь на застосування радіочастотних імпульсів у стабільному магнітному полі. Це дає змогу отримати відповідний сигнал і використати його для побудови томографічного зображення. Метод вважається нешкідливим для організму людини. Пухлини голови та шиї, навіть діаметром до 1 см, збільшені лімфатичні вузли на МР-томограмах диференціюються краще, ніж на комп’ютерній томограмі. Проте тканинні характеристики МР-томограм не дають змоги впевнено диференціювати злоякісні та доброякісні новоутворення.

Ультразвукове дослідження (УЗД), або сонографія. Принцип дії УЗД апаратів базується на реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. Метод дає змогу реєструвати ехосигнали на межі тканин, які навіть мало відрізняються за акустичною щільністю, тому він більш інформативний при дослідженні м’яких тканин та паренхіматозних органів ніж традиційне рентгенівське дослідження.

Термографія. Перспективний, економний і нешкідливий метод обстеження. Застосування методу ґрунтується на виявленні термоасиметрії (гіперабо гіпотермічних ділянок). За різницею температур можна розрізнити запальні вогнища, доброякісні та злоякісні процеси.

Цитологічне дослідження. Для цитологічного дослідження пунктатів матеріал береться за допомогою сухого стерильного шприца з добре притертим поршнем і сухої ін’єкційної голки. З ерозивних або виразкових поверхонь шкіри, слизових оболонок матеріал отримують за допомогою

мазка, мазка-відбитка, зіскрібка.

В направленнях на цитологічне дослідження мазків (пробірок, флаконів) обов’язково пишуть прізвище хворого та номер історії хвороби або амбулаторної картки, відділення, медичний заклад, кабінет, де обстежують або оперують хворого. Обов’язково вказують звідки взято матеріал (орган, анатомічна ділянка), яким шляхом (відбиток, пунктат, промивні води та ін.), описують його макроскопічний вигляд. Слід указати клінічний діагноз та проведене лікування. Правильно виконане цитологічне дослідження забезпечує достовірність діагнозу в 78% - 90% випадків.

Біопсія. Біопсія – прижиттєве видалення шматочка тканини для діагностичного патогістологічного дослідження. Це найбільш точний метод діагностики пухлин, зокрема, їх ранніх стадій. Біопсія дає змогу діагностувати й інші процеси – доброякісні пухлини, запальні процеси, гіперпластичні утворення. Біопсія необхідна також для уточнення вже встановленого діагнозу та проведення диференційної діагностики. Повторна біопсія дає змогу прослідкувати морфологічну

динаміку патологічного процесу під впливом на нього лікувальних засобів, оцінити ефективність лікування.

Будучи одним із найточніших методів діагностики пухлин, біопсія все ж іноді дає неправильні результати (внаслідок недотримання правил узяття матеріалу або неточної інтерпретації морфологічного препарату). В таких випадках біопсію слід повторити.

13.5. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Для лікування хворих на злоякісні пухлини застосовують хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний методи, гормонота імунотерапію, а також їх комбінації.

Комбінований метод передбачає застосування двох різних за характером методів, спрямованих на місцево-регіонарні вогнища (найчастіше це послідовне застосування хірургічного та променевого методів лікування).

Поєднані методи лікування полягають у використанні двох однорідних за біологічною дією методів лікування, наприклад, поєднання дистанційної променевої терапії з внутрішньопорожнинною або близькофокусною рентгенотерапією.

Комплексні методи лікування передбачають застосування в тій чи іншій послідовності декількох різних лікувальних методів, що мають неоднакову місцеву та загальну дію на організм (наприклад, передопераційний курс променевої терапії + оперативне втручання + хіміотерапія).

Хірургічне лікування. Хірургічні операції у клінічній онкології мають деякі особливості, що відрізняє онкологічну хірургію від загальної хірургії. До них належать правила зональності,

футлярності та абластичності операцій.

Радикальні операції передбачають не тільки видалення ураженого пухлиною органу чи його частини, але й одночасне видалення одним блоком регіонарних лімфатичних вузлів (лімфаденектомія).

Комбінованими операціями є хірургічні втручання, при яких у блок тканин і органів, що видаляються разом із регіонарним лімфатичним апаратом включають також сусідні органи або їх частини, втягнуті в пухлинний процес.

Розширеними операціями вважають хірургічні втручання, коли стандартний об’єм тканин, що видаляються, збільшується за рахунок сусідніх органів в одному блоці з регіонарними лімфовузлами 2 - 3 етапу метастазування.

Паліативні операції. Крім радикальних операцій, під час яких пухлина видаляється в межах здорових тканин, в онкології застосовуються і паліативні оперативні втручання, внаслідок яких частина пухлини або навіть вся пухлина залишається, а операція спрямована лише на полегшення умов існування організму і тих важких симптомів, які викликає ця пухлина.

Таким чином, хірургічний метод до останнього часу займає чільне місце в клінічній онкології, його застосування показане при злоякісних пухлинах різних локалізацій. Самостійно хірургічний метод може бути застосований лише при ранніх формах (І-

II стадії захворювання). При більш розповсюджених стадіях захворювання, особливо при наявності регіонарних метастазів, хірургічна операція є важливим компонентом комплексного лікування.

Променева терапія. Променева терапія може застосовуватись як метод радикального лікування в доповнення до хірургічного втручання або хіміотерапії, а також із паліативною метою. В наш час при проведенні променевої терапії у комбінації з хірургічним лікуванням використовують опромінювання пухлин:

дистанційне;