pidruch_licsimmed_onko

Рентгенологічне дослідження:

оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – необхідна при підозрі на гостру кишкову обтураційну (пухлинну) непрохідність;

іригоскопія - контрастне дослідження товстої кишки із барієвою суспензією - дозволяє встановити функціональний стан товстої кишки, локалізацію пухлини, її розміри та протяжність.

Ендоректальне УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити наявність поширення пухлини в суміжні органи (піхву, передміхурову залозу).

КТ, УЗД, сцинтіографія печінки. Проводять для виключення віддалених метастазів, що першочергово уражають печінку.

Лікування.

Хірургічне втручання при колоректальному раку – метод вибору. Вибір характеру хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини, наявності ускладнень або метастазів, загального стана хворого. При відсутності ускладнень (перфорація або непрохідність) і віддалених метастазів виконують радикальну операцію – видалення уражених ділянок кишки разом із брижею і регіонарним лімфатичним апаратом.

Види радикальних операцій при раку ободової кишки:

правобічну геміколектомію з накладанням ілеотрансверзоанастомозу виконують при раку правої половини ободової кишки;

резекцію поперечної ободової кишки з накладанням колоанастомозу кінець у кінець – при раку середньої третини поперечної ободової кишки;

лівобічну геміколектомію з накладанням трансверзосигмоанастомозу – при раку лівої половини ободової кишки;

резекцію сегменту цієї кишки – при раку сигмовидної кишки.

При наявності пухлини, яку не можна видалити з технічних причин, або віддалених метастазах виконують паліативні та симптоматичні операції з метою попередження ускладнень (кишкова непрохідність, кровотеча).

Види паліативних операцій при раку ободової кишки:

обхідний ілеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз,

накладання двоствольної ілеоабо сигмостоми.

Види радикальних операцій при раку прямої кишки:

черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса);

черевно-анальна резекція прямої кишки;

передня (внутрішньочеревна) резекція прямої кишки;

операція Гартмана (резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини й

виведенням проксимального відділу в штучний анус).

Променева терапія при раку ободової кишки не є ефективною, хоча інколи в пізніх стадіях може застосовуватись як симптоматичний захід. При пухлинах прямої кишки вона є одним із обов’язкових засобів впливу на злоякісний процес у комбінованому лікуванні. При великих пухлинах (Т3) найчастіше застосовується доопераційна інтенсивно-концентрована променева терапія раку прямої кишки протягом чотирьох днів по 5 Гр (сумарна доза 20 Гр) із подальшою радикальною операцією. Післяопераційні курси променевої терапії значно знижують ймовірність розвитку місцевих рецидивів і метастазування у віддалені органи.

Хіміотерапія. Останнє десятиріччя широко вивчається й застосовується метод ад’ювантної хіміотерапії, який дозволив поліпшити віддалені результати радикального оперативного втручання (особливо при III стадії). Протокол включає комбінацію 5-ФУ та левамізолу, які застосовуються протягом року після операції. За даними багатьох міжнародних досліджень, цей метод лікування знижує смертність хворих на третину. Одним із перспективних методів вважається ендолімфатичне введення цитостатиків до та після операції.

Прогноз. Загальне 5-річне виживання складає 45-55% і за останні роки істотно не змінилося. При

пухлинах , що обмежені слизовою оболонкою (Т1), що виявляють у доклінічному періоді при онкопрофоглядах (проби на приховану кров або при колоноскопії), тривалість життя складає 80-90%. При пухлинах із метастазами в регіональні лімфатичні вузли тривалість життя складає лише 30-45%. Основні чинники, що впливають на прогноз хірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по окружності кишкової стінки, глибина проростання, анатомічна і гістологічна будова пухлини, регіонарне й віддалене метастазування.

13.15. ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

13.15.1. РАК ШИЙКИ МАТКИ (С53)

Епідеміологія. Захворюваність на рак шийки матки характеризується значною різноманітністю. Ця патологія частіше зустрічається серед африканок, рідше серед європейських та азіатських (мусульманок) жінок.

Етіологія.

Вірусна теорія – допускається канцерогенна активність вірусів герпесу простого (2-й серотип) і папіломи людини.

Механічна теорія – несприятливе значення мають травми під час пологів і абортів.

Запальна теорія – у виникненні раку шийки матки мають значення хронічні запальні процеси викликані вірусами, бактеріями, найпростішими.

Гормональна теорія – у хворих із патологією шийки матки має місце порушення секреції стероїдних гормонів із гіперестрогенією у другій фазі менструального циклу на фоні лютеїнової недостатності. При порушенні гормонального балансу та впливі екзогенних факторів, що модифікують, можуть формуватися доброякісні і передракові процеси, а на їхньому фоні й рак шийки матки.

Доброякісні пухлини шийки матки (фонові захворювання): псевдоерозії різних стадій,

ерозивний ектропіон, проста лейкоплакія, цервіцит, кольпіт, ендометріоз, поліпи.

Передракові захворювання шийки матки: дисплазія епітелію (легкого, середнього і важкого ступеня), лейкоплакія.

Рак шийки матки: внутрішньоепітеліальний, мікроінвазивний та інвазивний.

Патологічна анатомія. Більшість пухлин – плоскоклітинні раки з ороговінням або без ороговіння. Рідше зустрічаються аденокарциноми, світлоклітинний і диморфний залозистоплоскоклітинний рак.

Шляхи метастазування:

лімфогенний – в регіонарні та віддалені лімфовузли.

гематогенний – характеризується метастазуванням у легені, печінку, кістки таза, хребта та стегнову кістку.

N — Регіонарні лімфатичні вузли.

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — наявні метастази в 1-3 регіонарних лімфатичних вузлах

М — Віддалені метастази

Мx — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів М0 — віддалені метастази не визначаються М1 — наявні віддалені метастази

Клініка. Доклінічна і початкова стадії раку шийки матки перебігають безсимптомно. Класична тріада симптомів: припливи, болі, кровотечі – характеризують розповсюджений пухлинний процес. Скарги на інтенсивні болі свідчать про наявність інфільтратів у малому тазі, здавлювання нервів, сечоводів. При інкурабельному раку шийки матки можливі дизурічні розлади, кишковостатеві та сечостатеві нориці. Варто звертати увагу на наявність водянистих виділень, контактних кровомазань, котрі спостерігаються у хворих із ранніми стадіями захворювання. При клінічно вираженому раку виділення мають вид “м’ясних помиїв”.

Діагностика.

Загальне гінекологічне обстеження: огляд у дзеркалах, бімануально-піхвове і ректальне дослідження.

Цитологічне дослідження відбитків аспірата з цервікального каналу. Мікроскопічна оцінка мазків передбачає 5 типів препаратів, із яких:

1 тип – здоровий; 2 тип – елементи запалення і доброякісні (фонові) захворювання;

3 тип – передракові захворювання або дисплазії;

4 тип – підозра на рак;

5 тип – без сумніву рак.

Кольпоскопічне дослідження припускає обстеження за допомогою спеціального апарату – кольпоскопа, при якому шийка матки оглядається при збільшенні в 10-20 разів у додатковому освітленні. Кольпоскопія дозволяє віддиференціювати доброякісні, передракові захворювання і виявити початковий передінвазивний рак шийки матки.

Лікування. Вибір методу лікування хворих залежить від стадії і загального стану хворих.

Застосовують: хірургічний, комбінований, поєднано-променевий і комплексний методи лікування.

Передінвазивний рак (0 стадія) – підлягає тільки хірургічному лікуванню:

електроконізація або ампутація шийки матки у жінок до 40 років.

екстирпація матки із додатками виконується у жінок після 40 років.

При I і II стадії (матковий варіант) – проводиться комбіноване лікування:

перший етап (операція) – розширена екстирпація матки із додатками за методом ВертгеймаГубарева (під час операції видаляється матка з додатками, шийкою матки і верхньою третиною піхви, а також виконується регіонарна лімфаденектомія).

другий етап – після операції призначається дистанційна променева терапія (існують методики передопераційної променевої терапії).

При II і III стадіях – проводиться поєднана променева терапія, що складається з:

зовнішнього опромінення

внутрішньопорожнинних аплікацій радіоактивних препаратів.

Поліпшенню результатів лікування хворих на рак шийки матки II і III стадії сприяє виконання після повного курсу поєднаної променевої терапії операції – розширеної екстирпації матки з додатками за методом Вертгейма-Губарева.

При IV стадії можливі паліативні курси поліхіміотерапії і симптоматичне лікування. В останні роки широко застосовуються курси поліхіміотерапії з внутрішньоартеріальним селективним уведенням протипухлинних препаратів шляхом катетеризації стегнової артерії в маткову артерію, що дозволяє поліпшити результати лікування.

Прогноз. Результати лікування залежать від гістотипу пухлини, її розповсюдженості та радикальності проведеного лікування. П’ятирічне виживання хворих, в залежності від стадії захворювання та гістологічної структури пухлини, коливається від 90% в IA-B стадіях до 8-12% в IVB стадії.

13.15.2. РАК ЕНДОМЕТРІЯ (С54)

Епідеміологія. В останні десятиріччя ХХ сторіччя рак ендометрія посів перше місце в структурі онкогінекологічних захворювань в усіх промислово розвинених країнах, в тому числі й в Україні. У Європі та Америці реєструється біля 15 нових випадків на 100.000 населення. В Україні 22,4 на 100 тис. нас.

Етіологія та патогенез. Рак ендометрія належить до гормонозалежних пухлин. Естрогени є впливовим фактором проліферації ендометрія. Якщо концентрація естрогенів у крові підвищена і не врівноважується прогестіном, настає неодмінно проліферація ендометрія, що приводить до гіперплазії ендометрія, а далі до атипової гіперплазії ендометрія, в деяких випадках виникає аденокарцинома. Існують також генетична та вірусна теорія. У виникненні раку ендометрія має значення також імунний стан організму.

1.Доброякісні захворювання:

поліп ендометрія,

гіперплазія ендометрія.

2.Передракові захворювання:

атипова гіперплазія ендометрія (аденоматоз).

3.Рак ендометрія.

Я.В. Бохман (1963, 1979, 1985 рр.) обґрунтував два патогенетичні варіанти раку ендометрія.

1-й (гормонозалежний) патогенетичний варіант спостерігається у 60 - 70% хворих з атиповою гіперплазією ендометрія і характеризується різноманітністю та глибиною прояву хронічної гіперестрогенії в поєднанні з порушеннями жирового та вуглеводного обміну. Клінічний симптомокомплекс проявляється ановуляторними маточними кровотечами, безплідністю, пізнім чи раннім настанням менопаузи, супроводжується гіперплазією текатканини яєчників в поєднанні з фемінізуючими пухлинами яєчників і синдромом Штейна-Левенталя, гіперпластичними процесами в ендометрії. Обмінні порушення зводяться до ожиріння та цукрового діабету.

2-й (автономний) патогенетичний варіант відмічено у 30 - 40% хворих. Вказані ендокриннообмінні порушення виражені нечітко, або взагалі відсутні. Характерне сполучення фіброзу строми яєчників і атрофії ендометрія, на фоні якого виникають поліпи, атипова гіперплазія і рак.

Патологічна анатомія. У більшості випадків пухлини ендометрія – аденокарциноми (67%). Однак,

можливі варіанти: світлоклітинний рак, плоскоклітинний рак, змішаний рак, недиференційований рак.

Шляхи метастазування:

гематогенний – характеризується метастазуванням у легені, печінку, яєчники, кістки таза.

лімфогенний – в регіонарні та віддалені лімфовузли. До регіонарних належать лімфатичні вузли, розміщені навколо матки, крижові, затульні, клубові (загальні, внутрішні, зовнішні).

Класифікація раків тіла матки

(код МКХ – О С54) за системою TNM (5 – е видання, 1997 рік) та FIGO

TNM Клінічна класифікація

T – Первинна пухлина

N – Регіональні лімфатичні вузли

NХ – Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів N0 – Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 – Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази МХ – Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 – Віддалені метастази не визначаються М1 – Наявні віддалені метастази

Клініка. Найчастіші скарги хворих – це кровотечі або кров’янисті виділення в менопаузі, чи нерегулярні маткові кровотечі у жінок репродуктивного періоду. Другий симптом – це уплави. Болі виникають при запущених стадіях хвороби.

В анамнезі хворих на рак ендометрія характерні відсутність, або мала кількість вагітностей, дисфункціональні маткові кровотечі, ожиріння, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, синдром Штейна-Левенталя, фіброміома матки, кісти яєчників та патологія печінки. У хворих на рак тіла матки часто виявляються полінеоплазії, особливо рак молочної залози, яєчників, товстої кишки, шийки матки та шлунка.

Діагностика.

Вагінальне та ректальне обстеження виявляють в деяких випадках збільшення матки, ущільнений або інфільтрований параметрій, збільшення або пухлинне переродження яєчників.

УЗД (ультразвукове дослідження) за допомогою якої можна встановити розмір та локалізацію ураження і встановити обсяг хірургічного втручання.

Гістерографія та гістероскопія доповнюють клінічну картину захворювання.

Морфологічна верифікація – остаточно діагноз раку базується на морфологічному дослідженні тканини, яку отримують шляхом фракційного (окремого) вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу. Має значення також цитологічне дослідження аспірату порожнини матки.

Лікування.

Хірургічний метод лікування є основним при цій патології тому що радіочутливість пухлин невисока.

Екстирпація матки з додатками виконується в випадках Тis та Т1a і Т1b стадії високодиференційованого раку ендометрія.

Екстирпація матки з додатками за методом Я.В. Бохмана (передбачена регіонарна лімфаденектомія) виконується при ІА та ІВ низькодиференційованого раку ендометрія та при ІС стадії раку ендометрія будь якого ступеня диференціації.

Розширена екстирпація матки с додатками за методом Вертгейма - Губарєва виконується при раку ендометрія Т2.

Променеві методи лікування:

променева інтравагінальна та дистанційна терапія проводиться хворим з метою профілактики метастазів.

поєднано-променева терапія – проводиться при наявності протипоказань до хірургічного

втручання, передбачає дистанційне опромінення параметрія та контактне (внутрішньоматкове) опромінення основного вогнища в матці.

Гормонотерапія є патогенетично обумовленим методом лікування хворих із першим патогенетичним варіантом раку ендометрія. Таким хворим призначають прогестагени (17 ОПК, провера, депо-провера, депостат) та антиестрогени (тамоксифен, золадекс).

Хіміотерапія використовується в випадках поширення процесу на яєчники, при Т3b, а також коли з’являються метастази. Позитивні результати відмічені після використання циклофосфаміду, 5- ФУ, доксорубіцину, цисплатину та ін.

Прогноз. Віддалені наслідки лікування раку ендометрія залежать від глибини інвазії в міометрій, стадії процесу та ступеня диференціації пухлини. П’ятирічне виживання хворих із 1-им патогенетичним варіантом пухлини при IA-C стадіях досягає 90%. При розповсюдженні процесу на міометрій та шийку цей показник знижується відповідно до 70-50%.

13.15.3. РАК ЯЄЧНИКІВ (С56)

Епідеміологія. Злоякісні новоутворення яєчників складають 20% усіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Своєчасна діагностика раку яєчників є однією із найскладніших проблем онкогінекології. Відсоток запущених випадків за збірною статистикою країн СНД складає 66-88%, що обумовлено особливостями розташування яєчників у глибині кісток таза, різноманітністю форм і джерел тканинних компонентів для розвитку пухлин яєчників, нерідким розвитком раку яєчників на фоні інших захворювань органів малого таза, а також недостатньою онкологічною настороженістю лікарів.

Етіологія.

Гормональна теорія – рак яєчників виникає на фоні гіперестрогенії.

Травматизація яєчників – під час попередніх операцій із приводу кіст і кістом яєчників, фіброміом та ін..

Спадкова теорія – спостерігаються, так звані, “сімейні” раки яєчників.

Патологічна анатомія. За формою росту і розвитку розрізняють: первинний, вторинний та метастатичний рак яєчників.

При первинному раку яєчників немає попередніх кістозних змін. Звичайно, такі пухлини низькодиференційовані, малих розмірів, мають вигляд “просоподібних розростань”, “ягід шовковиці”, представляють найбільші труднощі для діагностики.

Вторинний рак яєчників розвивається шляхом малігнізації внутрішнього шару кістоми. Пухлини можуть бути одно- і багатокамерними, досягати значних розмірів, неоднорідної щільності.

Метастатичний рак яєчників – це найчастіше метастази в яєчники при раку шлунка (рак Крукенберга), раку молочної залози та ін.

Шляхи метастазування:

На першому етапі має місце ураження очеревини малого таза імплантаційного характеру, особливо, в ділянці Дугласового і міхурово-маткового просторів.

Надалі з’являються метастази в сальник, парааортальні й пахвинні лімфовузли, печінку, легені, плевральну порожнину, пупок та ін.

Класифікація раків яєчників

(код МКХ – О С56) за системою TNM (5 – е видання, 1997 рік) та FIGO

TNM Клінічна класифікація

T – Первинна пухлина

Примітка: Метастази в капсулу печінки належать до T3 (стадії III), паренхімальні печінкові метастази – до M1 (стадії IV). Якщо є плевральний випіт, то необхідне цитологічне підтвердження для зарахування випадку до M1 (стадія IV).

N – Регіональні лімфатичні вузли

NХ – Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 – Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 – Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази МХ – Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 – Віддалені метастази не визначаються М1 – Наявні віддалені метастази

Клініка. Рак яєчників характеризується відсутністю специфічних синдромів. Існує синдром “малих ознак”: почуття дискомфорту в животі, непояснена слабість, нездужання, зниження працездатності, проноси чи запори, відсутність апетиту, нудота, здуття живота, іноді – збільшення живота, болі у животі. При розростанні пухлини ці симптоми наростають, болі стають інтенсивніші, можлива втрата ваги, збільшення живота за рахунок пухлини чи асциту, задишка у випадках гідротораксу, субфебрилітет.

Діагностика.

Гінекологічне обстеження: огляд у дзеркалах, бімануально-піхвове і ректальне дослідження; пункція заднього склепіння; пункція передньої черевної стінки або парацентез; фракційне вишкрібання матки та ін.

Рентгенологічні дослідження легенів, сечовидільної системи (внутрішньовенна урографія), рентгеноскопія шлунка, кишечнику (іригоскопія).

Ендоскопічні дослідження: фіброгастроскопія, фіброколоноскопія, лапароскопія, цистоскопія, ректороманоскопія, кульдоскопія та ін.

Інші методи дослідження: ультразвукове дослідження, термографія, комп’ютерна томографія, радіоізотопна діагностика.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії поширення пухлинного процесу і загального соматичого стану хворих. У лікуванні раку яєчників використовується комплексний метод лікування, основними компонентами якого є: хірургічне втручання, хіміотерапія, променева, гормонота імунотерапія.

Хірургічне лікування. Радикальною операцією при раку яєчників в ранніх стадіях (I-II) є екстирпація матки з додатками й резекцією сальника. В окремих випадках, із доведеною IА стадією, у молодих жінок може бути виконана однобічна аднексектомія і резекція сальника. При III і IV стадії туморозного процесу лікування варто починати з операції, при якій потрібно прагнути виконати радикальну операцію, а якщо це неможливо, то необхідно видалити основні пухлинні маси, метастатичні компоненти. При цьому переслідується ідея: чим менше маса залишеної пухлини, тим ефективніше післяопераційна хіміотерапія.

Хіміотерапія. Другим компонентом лікування хворих на рак яєчника є хіміотерапія. При цьому використовуються антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил), алкілуючі з’єднання (циклофосфан), протипухлинні антибіотики (доксорубіцин та ін.) і препарати платини (цисплатин, платидіам). Протипухлинні препарати призначаються в різних схемах з урахуванням дії їх на різні етапи клітинного циклу.

Прогноз. Результати лікування залежить від гістотипу пухлини, її розповсюдженості та радикальності проведеного лікування. П’ятирічне виживання хворих, в залежності від гістотипу пухлини, коливається від 30 до 90%. В занедбаних випадках, що піддаються хіміотерапії, воно досягає 30%.

13.16. ПУХЛИНИ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ

13.16.1. РАК НИРКИ (С64)

Епідеміологія. Пухлини нирки у дорослих зустрічаються порівняно рідко, складаючи 2-3% усіх новоутворень. Переважний вік хворих 55-60 років. Чоловіки хворіють на рак нирки у два рази частіше, ніж жінки.