pidruch_licsimmed_onko

Етіологія. Етіологічні чинники розвитку пухлин нирки вивчені недостатньо. Появі пухлини сприяють: хімічне забруднення навколишнього середовища; паління тютюну; застосування гормональних препаратів і цитостатиків; дисбаланс статевих гормонів (естрогенів); іонізуюче випромінення; вірусоносійство; вплив нітрозамінів та ароматичних амінів; при хворобі Хіппеля-Ліндау й полікістозі нирки відзначена висока захворюваність раком нирки.

Патологічна анатомія. Розрізняють пухлини ниркової паренхіми та ниркової миски. В Україні прийнято таку класифікацію пухлин нирок:

1.Пухлини ниркової паренхіми:

доброякісні (аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, гемангіома та ін.);

злоякісні пухлини (аденокарцинома, саркома, змішана пухлина Вільмса);

метастатичні пухлини нирок.

2.Пухлини ниркової миски.

доброякісні пухлини (папілома, ендометріома).

злоякісні пухлини (папілярний рак, плоскоклітинний рак, саркома).

Більшість пухлин нирки – світлоклітинні раки (аденокарциноми). Ракові пухлини нирки характеризують виражена васкуляризація і швидке метастазування.

Шляхи метастазування:

лімфогенний – пухлини метастазують у регіонарні лімфатичні вузли (паракавальні, парааортальні та у лімфатичні вузли воріт нирки).

гематогенний – метастазування відбувається частіше, ніж лімфогенним шляхом. За ураженням метастазами на першому місці розташовані легені, потім печінка, кістки, головний мозок.

Класифікація раку нирки

(код МКХ – О С64) за системою TNM (5-е видання, 1997 рік).

TNM Клінічна класифікація

Т — Первинна пухлина

Тx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини Т0 — первинна пухлина не визначається

Т1 — пухлина до 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою Т2 — пухлина понад 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою

Т3 — пухлина поширюється на великі вени або наднирник, або навколониркові тканини, але в межах фасції Герота

Т3a — пухлина поширюється на наднирник, або навколониркові тканини, але в межах фасції Герота

Т3b — масивне поширення пухлини в ниркову або порожнисту вену(и) нижче від діафрагми Т3c — масивне поширення пухлини в ниркову або порожнисту вену(и) вище

від діафрагми Т4 — пухлина поширюється за межі фасції Герота

N — Регіонарні лімфатичні вузли.

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — метастаз раку в одному регіонарному лімфатичному вузлі

N2 — метастази раку в кількох регіонарних лімфатичних вузлах

М — Віддалені метастази

Мx — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів М0 — віддалені метастази не визначаються М1 — наявні віддалені метастази

Групування за стадіями

Клініка. Рак нирки тривалий час перебігає безсимптомно. Класична тріада симптомів — пухлина,

що пальпується; макрогематурія; болі в попереку чи у животі. Набагато частіше зустрічається один чи два з цих симптомів.

Діагностика.

Загальний аналіз сечі виявляє гематурію.

Загальний аналіз крові виявляє анемію, підвищену ШОЕ.

УЗД виявляє наявність пухлинної тканини (інфільтрат, що не утворює “тіні”). Крім того, під контролем УЗД виконується прицільна пункційна біопсія пухлини із забором матеріалу для цитологічного дослідження.

Хромоцистоскопія (ХЦС) — ендоскопічна процедура, що дозволяє провести огляд сечового міхура, стан вічок сечоводів, виявити кровотечу або виділення зсідків крові з вічка сечоводу на боці ураження.

Екскреторна урографія один із провідних методів дослідження, часто виявляє дефект заповнення чашечок (симптом ампутації чашечок). Дослідження необхідно починати з оглядової урографії, яка дає інформацію про локалізацію нирки, її контури та розміри.

Ретроградна уретеропієлографія виявляє дефекти наповнення ниркових чашечок, однак небезпечна можливістю інфікування.

Рентгенографія грудної клітки виявляє легеневі метастази, типове місце метастазування. Комп’ютерна томографія (КТ) виявляє пухлину, її розповсюдженість, наявність метастазів у

регіонарних лімфатичних вузлах, дозволяє диференціювати дуже щільні сечокислотні камені від пухлин.

Ангіографія нирки дозволяє виявити васкуляризацію пухлини (аваскулярні пухлини нирки –

аденома, аденокарцинома; гіперваскулярні пухлини – світлоклітинний, поліморфноклітинний, темноклітинний раки).

Лікування.

Хірургічне лікування – радикальна нефректомія з видаленням лімфатичних вузлів — метод вибору для нирковоклітинного раку I, II і III стадій. При IV стадії проводять симптоматичну терапію, але можлива паліативна нефректомія за життєвими показаннями.

Променева терапія і хіміотерапія – застосовуються в комплексному лікуванні, але вони малоефективні і мають допоміжний характер.

Імунотерапія – в останні роки вважається найбільш ефективним і перспективним методом медикаментозного лікування. Застосовують препарати -інтерферону.

Прогноз. Ефективність лікування визначається стадією захворювання. П’ятирічне виживання хворих на рак нирки після радикальної операції складає: при I стадії – до 70%; при II стадії – до 60%; при III стадії – до 30 %; при IV стадії – до 7%.

13.16.2. РАК СЕЧОВОГО МІХУРА (С67)

Епідеміологія. Пухлина відноситься до найбільш частих злоякісних новоутворень (близько 3% усіх пухлин і 30-50% пухлин сечостатевих органів). Рак сечового міхура у чоловіків зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у жінок. Найчастіше зустрічається у віці 40-60 років.

Етіологія. Виникнення раку сечового міхура пов'язано з палінням тютюну, а також з дією деяких хімічних і біологічних канцерогенів:

промислові канцерогени, використовувані в гумовому, лакофарбовому, паперовому і хімічному виробництві.

більгарциоз сечового міхура досить часто приводить до виникнення плоскоклітинного раку.

інші етіологічні агенти – циклофосфамід, фенацетин, ниркові камені й хронічна інфекція. Патологічна анатомія. Пухлини сечового міхура найчастіше мають перехідноклітинне

походження: сосочковий, перехідноклітинний, плоскоклітинний, аденокарцинома.

Класифікація раків сечового міхура

(код МКХ – О С67) за системою TNM (5-е видання, 1997 рік).

TNM Клінічна класифікація

Т — Первинна пухлина

Тx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини Т0 — первинна пухлина не визначається

Тa — неінвазивна папілярна карцинома

Тis — carcinoma in situ: “плоска пухлина”

Т1 — пухлина поширюється на субепітеліальну сполучну тканину Т2 — пухлина поширюється на м’язовий шар

Т2a — пухлина поширюється на поверхневий м’яз (внутрішня половина) Т2b — пухлина поширюється на глибокий м’яз (зовнішня половина)

Т3 — пухлина поширюється на навколоміхурову клітковину: Т3a — мікроскопічно

Т3b — макроскопічо (екстравезикальні маси)

Т4 — пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: простату, матку, піхву, стінку таза, черевну стінку

Т4a — пухлина поширюється на простату, або матку, або піхву Т4b — пухлина поширюється на стінку таза або черевну стінку

N — Регіонарні лімфатичні вузли.

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — метастаз в одному регіонарному лімфатичному вузлі до 2 см у найбільшому вимірі

N2 — метастази в одному регіонарному лімфатичному вузлі розміром понад 2 см, але до 5 см; або в кількох лімфатичних вузлах розміром до 5 см у найбільшому вимірі

N3 — метастаз в регіонарний лімфатичний вузол понад 5 см у найбільшому вимірі

М — Віддалені метастази

Мx — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів М0 — віддалені метастази не визначаються М1 — наявні віддалені метастази

Клініка.

Гематурія (виділення сечі з кров’ю) – найчастіший симптом епітеліальних пухлин сечового міхура. Гематурія може набувати різноманітного характеру (макрогематурія, мікрогематурія, інтермітуюча гематурія, тотальна гематурія). Макрогематурія може спричинити тампонаду сечового міхура зсідками крові.

Дизурія (порушення сечовиділення) – характерний симптом раку сечового міхура, що розвивається внаслідок подразнення слизової оболонки сечового міхура кров’ю та її зсідками, ушкодження нервових волокон при поступовій інфільтрації пухлиною стінки сечового міхура.

Піурія (виділення гнійної сечі) – виникає при приєднанні інфекції внаслідок утрудненого відтоку сечі. Клінічно проявляється гострим циститом.

Болісний синдром – необов’язковий.

Діагностика.

Бімануальне дослідження необхідне для визначення поширеності процесу. Якщо вдається пропальпувати пухлину, це свідчить про інвазивне ураження стінки сечового міхура.

Екскреторна урографія повинна бути виконана кожному хворому з макрогематурією. З її допомогою можна визначити дефекти наповнення сечового міхура і виявити ознаки ураження верхніх сечовивідних шляхів.

Уретроцистоскопія — провідний метод дослідження при підозрі на рак сечового міхура, абсолютно необхідний для оцінки стану слизової оболонки уретри і сечового міхура.

Ендоскопічна біопсія пухлини. Проводиться для визначення обсягу ураження і гістологічного типу пухлини.

Цитологічне дослідження сечі інформативне як при пухлинних ураженнях важкого ступеня, так і карциномі in situ.

УЗД виявляє глибину проростання первинної пухлини і наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

КТ і МРТ – найбільш інформативні методи для визначення поширеності процесу.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від гістологічної форми пухлини, її розміру, локалізації, характеру росту, стадії захворювання й загального стану хворого.

Хірургічна операція – основний метод лікування раку сечового міхура.

При поверхневому росту пухлини (Ta, Tis, T1) без ураження м’язової оболонки органа застосовуються: трансуретральна (ендовезикальна) електрокоагуляція; трансуретральна резекція (ТУР); електрокоагуляція (електроексцизія) пухлини на розтятому сечовому міхурі.

При інвазивних формах раку сечового міхура в II-III стадіях (T2a-T3b) застосовуються: часткова резекція сечового міхура; субтотальна резекція сечового міхура з пересадкою одного чи двох сечоводів (уретероцистонеостомія); цистектомія (видалення сечового міхура) - застосовують при лікуванні хворих з дифузійними поверхневими ураженнями; при множинних пухлинах категорії Т3 та поодиноких пухлинах тієї ж категорії; радикальна цистектомія — метод вибору в лікуванні глибоко інфільтруючих пухлин категорії Т4a.

Променева терапія. Застосовується у багатьох випадках раку сечового міхура у вигляді самостійного методу лікування або в комбінації з хірургічним лікуванням чи хіміотерапією. Найбільш поширена дистанційна променева терапія:

передопераційна променева терапія – може бути застосована на всіх стадіях раку сечового міхура у вигляді інтенсивного курсу та наступною операцією через 3-4 тижні після виходу хворого з променевого синдрому;

післяопераційна променева терапія – проводиться дрібно-фракційним курсом (показанням до післяопераційного опромінення є профілактика рецидивів і паліативний або умовно радикальний характер виконаної операції);

паліативна променева терапія (як самостійний або основний метод лікування) – застосовується у хворих із нерезектабельною пухлиною, або у хворих із важкою супутньою патологією, що виключає можливість оперативного лікування.

Хіміотерапія – застосовується як додатковий та альтернативний хірургічному методу засіб лікування раку сечового міхура: системна хіміотерапія (ад’ювантна та неоад’ювантна); місцева внутрішньоміхурова хіміотерапія (ад’ювантна та неоад’ювантна); місцева внутрішньоміхурова імунотерапія із застосуванням вакцини БЦЖ та інтерферонів знижує частоту рецидивів удвічі.

Прогноз. Прогноз залежить від стадії процесу і характеру проведеного лікування. Після радикальної операції п’ятирічне виживання доходить до 50%. Найкращі результати спостерігаються при комбінованому лікуванні (резекція сечового міхура з променевою терапією).

13.16.3. РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ (С61)

Епідеміологія. Рак простати складає 18% із усіх знову діагностованих раків у чоловіків. Захворюваність збільшується з віком хворих, досягаючи максимуму після 80 років. За даними автопсій, рак простати виявляють приблизно у 30% чоловіків старше 50 років.

Етіологія. Припускають, що рак простати обумовлений порушеннями ендокринної регуляції в статевій сфері, особливостями сексуального життя та харчування, хронічними запальними захворюваннями (різні форми простатиту).

Патологічна анатомія. Майже усі раки простати — аденокарциноми (95%), що походять з епітелію проток й ацинусів залоз простати. В 5% випадків пухлини простати походять із строми, нейроендокринних залоз або являються вторинним раком (безпосереднє проростання в простату раку сечового міхура раку або раку прямої кишки; метастази в простату меланоми або раку легенів).

Шляхи метастазування:

гематогенний - метастазування цим шляхом відбувається частіше. За частотою метастазування на першому місці розташовані кістки (хребта, тазу, стегон, ребер), потім печінка й легені.

лімфогенний – рак простати може метастазувати у регіонарні лімфатичні вузли, до яких належать лімфатичні вузли малого таза, розташовані нижче від біфуркації загальних клубових артерій.

Класифікація раків простати

(код МКХ – О С61) за системою TNM (5-е видання, 1997 рік).

Класифікація стосується лише аденокарцином. Перехідно-клітинна карцинома простати

класифікується в розділі пухлин сечовидільного каналу. Необхідно мати гістологічне підтвердження

діагнозу. Категорія N не залежить від локалізації регіонарних метастазів.

TNM Клінічна класифікація

Т — Первинна пухлина

Тx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т1 — клінічно безсимптомна пухлина, яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами

Т1a — пухлину виявлено випадково при гістологічному досліджені; вона займає не більше 5% резектованої тканини

Т1b — пухлину виявлено випадково при гістологічному досліджені; вона займає 5% резектованої тканини

Т1c — пухлину виявлено при пункційній біопсії (наприклад, з причини підвищеного рівня PSA – простатоспецифічного антигену)

Т2 — пухлина обмежена простатою

Т2a — пухлина уражає одну частку Т2b — пухлина уражає обидві частки

Т3 — пухлина поширюється за межі капсули простати

Т3a — екстракапсулярне поширення (з одного боку або двобічне) Т3b — пухлина поширюється на сім’яні пухирці

Т4 — пухлина нерухома або поширюється на суміжні структури, інші, ніж сім’яні пухирці: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, піднімаючий м’яз і/ або стінку таза

Примітка: 1. Пухлина, виявлена в одній або обох частках пункційною біопсією, але непальпабельна і невидима для методів візуалізації, класифікується як Т1с

2.Інвазія у верхівку простати або в капсулу простати (але не за її межі), класифікується не як Т3, а як Т2

N — Регіонарні лімфатичні вузли.

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М — Віддалені метастази

Мx — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів М0 — віддалені метастази не визначаються М1 — наявні віддалені метастази

М1a — нерегіонарний лімфатичний вузол(и) М1b— кістка(и)

М1c — інша структура(и)

Групування за стадіями

Клініка. Рак простати тривалий час перебігає безсимптомно. Поява клінічних проявів захворювання найчастіше свідчить про запущеність процесу. Основними симптомами є дизурія, затримка або нетримання сечі, гематурія, полакіурія. В момент первинної діагностики при пальцьовому ректальному дослідженні виявляється вогнище ущільнення простати (спостерігають більш ніж у 50% хворих).

Діагностика. Діагностика ранніх уражень простати залишається важкою. При первинному звертанні у 50-70% хворих виявляють III-IV стадію захворювання. Часто рак простати виявляють при клінічному та рентгенологічному обстеженні хворих на поперековий радикуліт (метастази в хребет).

Методи діагностики.

Пальцеве ректальне дослідження — основний метод діагностики раку простати. Ознаками раку простати являються ділянки кам’янистої щільності в тканині залози, її асиметрія, горбкуватість, нерухомість слизової оболонки прямої кишки над залозою.

УЗД – важливим діагностичним методом являється трансректальне ультразвукове дослідження простати, яке дозволяє виявити пухлини до 1 см у діаметрі. За допомогою УЗД оцінюють поширеність пухлинного процесу, проростання в капсулу, взаємозв’язок із сечовим міхуром і прямою кишкою.

Пункційна біопсія простати, виконана через пряму кишку, із подальшим цитологічним дослідженням матеріалу, дозволяє установити точний діагноз.

Лабораторні дослідження:

у випадках раку, що проростає капсулу простати, знаходять підвищену активність кислої фосфатази у сироватці крові.

як діагностичний маркер визначають у сироватці крові рівень простатичного специфічного антигену (ПСА); при підвищені його рівню понад 6 нг/мл у третини чоловіків виявляють рак простати, але можливі псевдопозитивні результати.

Рентгенологічні методи дослідження використовують з метою підтвердження діагнозу, виявлення метастазів та оцінки функції та морфологічних змін верхніх сечовивідних шліхів (екскреторна

урографія); радіоізотопне сканування, рентгенографія, КТ кісток таза і/чи заочеревинного простору дозволяють встановити поширеність пухлинного процесу та виявити метастази в різних органах.

Лікування. В лікуванні раку простати в теперішній час використовують практично всі спеціальні методи, що застосовуються в онкології – хірургічний, променевий, термічний, гормональний, хіміотерапевтичний.

Визначення стадії захворювання — вирішальний етап у дослідженні і виборі раціонального лікування раку простати.

Хірургічне лікування - радикальна простатектомія зі збереженням нервового сплетіння

навколо залози показана хворим із невеликими пухлинами. Показана хворим у віці менш 70 років і забезпечує 10 - 15-річне виживання.

Променева терапія показана літнім пацієнтам зі значним поширенням ракової пухлини або при наявності інших захворювань внутрішніх органів, що не дозволяють виконати хірургічне втручання.

Місцево-розповсюдженй рак простати (Т3) – при лікуванні перевага надається променевим методам в сполученні з гормонотерапією.

Гормональна терапія застосовується з метою максимального зниження концентрації ендогенного тестостерону – так званій андрогенній блокаді.

В теперішній час широке розповсюдження отримали нестероїдні антиандрогени, що блокують рецептори до андрогенів безпосередньо в тканині простати і не викликають ускладнень з боку серцевосудинної системи.

Хіміотерапія раку простати має обмежене застосування, оскільки пухлини малочутливі до хіміопрепаратів. При метастатичних та гормонорезистентних формах раку застосовують цисплатин, доксорубіцин, циклофосфамід, вінбластин і 5-ФУ.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на ранніх стадіях після радикальної операції становить 80%, після променевої терапії – 80%, гормонотерапії – 45-65%. У пізніх стадіях п’ятирічне виживання хворих становить 10-30%.

13.17. ЗЛОЯКІСНІ ЛІМФОМИ

Новоутворення, які виникають із лімфатичних вузлів або екстранодальної лімфоїдної тканини, отримали назву “лімфоми”. Вони належать до групи гемобластозів, куди, крім лімфом, входять також лейкемії (злоякісні пухлини, які первинно виникають у кістковому мозку). Серед злоякісних лімфом домінують лімфогранульоматоз (хвороба Годжкіна) та лімфосаркоми (негоджкінські лімфоми).

13.17.1. ЛІМФОГРАНУЛЬОМАТОЗ (ХВОРОБА ГОДЖКІНА) (С81)

Епідеміологія. Захворюваність на злоякісні лімфоми в 1999 році в Україні склала 7,2 на 100 тис. населення. Серед Країн СНД Україна по захворюваності знаходиться серед лідерів. Захворюваність на лімфогранульоматоз характеризується “двогорбою” кривою. Пік захворюваності у молодих людей спостерігається у віці 15-30 років. Другий пік захворюваності спостерігається у віці 50 років і старше. Лімфогранульоматоз у чоловіків спостерігається в 1,5 рази частіше ніж у жінок.

Етіологія. Етіологічні чинники виникнення лімфогранульоматозу остаточно не з’ясовані. Тривалий час основним припущенням причин виникнення хвороби Годжкіна вважався вірус Епштейна-Барр. Помітне збільшення захворюваності в певному регіоні вказує на те, що етіологічними факторами можуть бути віруси та шкідливі чинники зовнішнього середовища. Спостерігаються сімейні форми лімфогранульоматозу (генетична схильність).

Патологічна анатомія. Основним патоморфологічним субстратом хвороби Годжкіна являється поліморфноклітинна гранульома, що утворюється лімфоцитами, ретикулярними клітинами, гранулоцитами, плазматичними клітинами та фіброзною тканиною. Діагноз лімфогранульоматозу встановлюється на підставі присутності типових “діагностичних” клітин Рід-Штернберга (у російській літературі Березовського-Штернберга). Природа гігантських багатоядерних (двоядерних) клітин Рід-Штернберга можливо пояснюється походженням їх із клітин моноцитарно-макрофагальної системи.

Виділяють 4 основних морфологічних варіанти лімфогранульоматозу:

варіант із переважанням лімфоїдної тканини, або лімфогістіоцитарний;

варіант із нодулярним склерозом;

змішаноклітинний варіант;

варіант із виснаженням лімфоїдної тканини.

Прогностично сприятливими є два перші варіанти – лімфогістіоцитарний та нодулярний склероз. Несприятливий прогноз при змішаноклітинному варіанті та варіанті з виснаженням лімфоїдної тканини.

Клінічна класифікація. Для лімфогранульоматозу характерним є послідовне розповсюдження від однієї групи лімфатичних вузлів до іншої. В залежності від стадії розвитку процесу для всіх лімфом створена класифікація за системою Ann-Arbor:

І стадія – ураження однієї групи лімфатичних вузлів або іншого органа лімфатичної системи. II стадія – ураження двох чи більше груп лімфатичних вузлів по один бік діафрагми.

III стадія – ураження лімфатичних вузлів чи інших органів лімфатичної системи, зокрема, селезінки по обидва боки діафрагми.

VІ стадія – дифузне або дисеміноване ураження позалімфоїдних органів (печінки, кісткового мозку, легень, плеври та ін.).

Залежно від наявності чи присутності загальних симптомів інтоксикації кожна стадія поділяється на дві підгрупи: (А – з відсутністю загальних симптомів інтоксикації; В – з наявністю загальних симптомів інтоксикації).

До інтоксикаційних симптомів належать: нез’ясована втрата маси тіла впродовж останніх 6 місяців, підвищення температури тіла вище 38 С тривалістю більше тижня, профузне нічне потіння, свербіння шкіри.

Клініка.

Збільшення периферичних лімфатичних вузлів основна і досить рання клінічна ознака хвороби Годжкіна. Найчастіше збільшуються (до 75%) шийно-надключичні лімфатичні вузли, частіше з правого боку. Збільшені лімфатичні вузли зазвичай безболісні, щільно-еластичні, рухомі і не спаяні зі шкірою та оточуючими тканинами.

Поширення патологічного процесу. Починаючись у лімфатичних вузлах певної групи, патологічний процес може розповсюджуватися практично на всі органи й тканини, що супроводжується загальними симптомами інтоксикації.

Біль за грудиною й кашель спостерігаються при первинному ураженні лімфатичних вузлів середостіння, коренів легенів, легеневої тканини. В таких випадках вони являються першими ознаками захворювання.

Синдром здавлювання верхньої порожнистої вени (компресійний, або кава-синдром) виникає при утворюванні в середостінні значних пухлинних конгломератів. При специфічному ураженні плевральних листків виникає ексудативний плеврит.

Ураження кісткової системи. У 20% хворих на лімфогранульоматоз, у першу чергу, уражаються хребці, грудина, кістки таза, ребра, значно рідше трубчасті кістки. Основною ознакою ураження кісток є осалгії, які виникають ще до того, як це можливо виявити рентгенологічно.

Ураження печінки (на секції виявляється у 50% хворих) може призводити до гепатомегалії, хоча інколи уражена печінка зберігає звичайні розміри. Ураження печінки супроводжується стійкою лихоманкою.

Можливі ураження центральної нервової системи, насамперед, спинного мозку. Неврологічна симптоматика швидко прогресує, викликає серйозні ускладнення аж до повного поперечного мієліту.

Гемограма. Специфічних змін гемограми у хворих на лімфогранульоматоз не існує. Слід звертати увагу на підвищення ШОЕ, анемію, лімфоцитопенію, зміну складу білків сироватки.

Інтоксикаційний синдром. Значно обтяжує клінічний перебіг захворювання поява симптомів інтоксикації, які мають несприятливе прогностичне значення:

надмірне потовиділення спостерігається у більшості хворих (профузне нічне потіння може супроводжувати лихоманку або спостерігатись окремо);

лихоманка може мати різноманітний характер – як хвилеподібне підвищення температури тіла, так і лихоманка Піла-Епштейна (вечірнє підвищення температури тіла впродовж декількох днів, після чого температура нормалізується; підвищення температури починається ознобом і закінчується проливним потінням);

свербіння шкіри спостерігається приблизно у 1/3 хворих на лімфогранульоматоз (прояви його різноманітні – від локалізованого помірного свербіння до генералізованого дерматиту з розчосами по всьому тілі).

Діагностика.

Фізикальне обстеження з пальпацією всіх периферичних лімфатичних вузлів слід включати в план обстеження хворих із підозрою на злоякісні лімфоми.

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки (стан медіастинальних лімфатичних вузлів,

легеневої тканини, плеври), включаючи комп’ютерну томографію.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (печінки, селезінки) та заочеревинного простору (нирок, заочеревинних лімфатичних вузлів).

Біопсія збільшеного лімфатичного вузла. Морфологічна верифікація процесу дає змогу встановити діагноз лімфогранульоматозу і визначити його морфологічний варіант.

Диференційна діагностика проводиться насамперед із лімфаденітами та лімфаденопатіями незрозумілої етіології: банальні лімфаденіти, туберкульозні ураження лімфатичних вузлів, інфекційний мононуклеоз, саркоїдоз Бека-Шаумана, метастази раку різних локалізацій, інші гемобластози (лімфосаркома, ретикулосаркома, лімфолейкоз). Вирішальне значення має морфологічна верифікація процесу.

Лікування. Вибір метода лікування залежить від стадії захворювання та морфологічного варіанта хвороби Годжкіна. Основними методами лікування лімфогранульоматозу є променевий (дистанційна гама-терапія за радикальною програмою), поліхіміотерапія та їх комбінація.

При I-II стадії (варіанти зі сприятливим прогнозом) основним методом лікування хворих є променевий. Радикальна програма телегамматерапії передбачає опромінення уражених зон сумарною осередковою дозою 40-45 Гр і профілактичне опромінення зон субклінічного поширення сумарною осередковою дозою 30-35 Гр.

При II стадії (варіанти із несприятливим прогнозом) методом вибору є комбінована терапія – 3 цикли поліхіміотерапії (COPP, CVPP, MOPP) із наступним опромінюванням за радикальною програмою, після чого проводиться ще 3 цикли поліхіміотерапії.

При III-ІV стадії (із генералізацією процесу) основним методом лікування хворих лімфогранульоматозом є поліхіміотерапія.

Для лікування пацієнтів похилого віку та хворих, що лікувались багаторазово з ознаками пригнічення кровотворних органів рекомендується обмежуватись монохіміотерапією (вінбластин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан). Необхідно пам’ятати, що хіміотерапія й опромінювання всіх груп лімфатичних вузлів є дуже токсичними і супроводжуються частими побічними реакціями.

Проноз. При хворобі Годжкіна прогноз залежить від стадії процесу, гістологічного варіанта, наявності чи відсутності ознак інтоксикації. Кращий прогноз у молодих людей та осіб жіночої статі. За даними NCA (US) І992 року 10-річне виживання хворих на лімфогранульоматоз складає: при I стадії – більше 90%; при II стадії – 80-90%; при IIIА стадії – 65-80%; при IIIВ стадії – 50-65%; при ІV стадії –

40-65%.

13.17.2. ЛІМФОСАРКОМИ (НЕГОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ) (С82-85)

Лімфосаркоми (негоджкінські лімфоми) – це група злоякісних пухлин різного ступеня зрілості, морфологічним субстратом яких є клітини лімфоретикулярного ряду. Злоякісні лімфоми локалізується переважно в лімфатичних вузлах, але уражують також інші органи шляхом лімфогенного та гематогенного метастазування і супроводжується лейкемізацією у 20% хворих. За клітинним складом виділяють негоджкінські лімфоми високого та низького ступеня злоякісності.

Епідеміологія. Лімфосаркоми складають біля 1,5% всіх злоякісних пухлин, а в 1,7% вони є причиною смертності від злоякісних пухлин. За останні 50 років кількість лімфосарком значно збільшилася, переважно за рахунок агресивних форм. Лімфосаркоми спостерігаються у будь-якому віці, але переважають у віці 20-40 років. Чоловіки хворіють значно частіше за жінок.

Етіологія. Лімфосаркома (особливо з ураженням ЦНС) характерна для хворих на СНІД і хворих, які отримували імунодепресанти. Є свідчення про можливість вірусного походження лімфосарком (герпетичний вірус Епштейна-Барр), наприклад, африканська лімфома Беркітта. Обговорюється питання про етіологічну роль деяких токсичних речовин – діоксину, миш’яку, вінілхлориду, пестицидів, гербіцидів. В Україні зростання захворюваності на злоякісні лімфоми пов’язують із радіонуклідним забрудненням довкілля внаслідок аварії на ЧАЕС.

Класифікація. В залежності від стадії розвитку процесу, лімфосаркоми розподіляються так само, як і лімфогранульоматоз (класифікація Енн-Арбор, 1971). Існує велика кількість морфологічних

класифікацій негоджкінських лімфом (Luces, Rapoport, Collins, Кільська класифікація з модифікаціями).

Внаслідок клініко-морфологічних співставлень встановлено, що морфологічні варіанти лімфосарком із небластних клітин є пухлинами низького ступеня злоякісності, а бластні форми лімфосарком є високо злоякісними.

Класифікація морфологічних підгруп негоджкінських лімфом (лімфосарком), рекомендована Національним Інститутом раку (США).

1.Лімфома низького ступеня злоякісності:

дрібноклітинна лімфоцитарна;

переважно фолікулярна з дрібними розщепленими ядрами;

фолікулярна змішаного типу (дрібні клітини з розщепленими ядрами і крупними клітинами).

2.Лімфома середнього ступеня злоякісності:

переважно фолікулярна крупноклітинна;

дифузна дрібноклітинна з розщепленим ядром;

дифузна змішана (дрібно- і крупноклітинна);

дифузна крупноклітинна.

3.Лімфома високого ступеня злоякісності:

крупноклітинна

лімфобластна з вигнутими ядрами

дрібноклітинна з нерозщепленими ядрами (Беркітта)

Клініка. Початкові стадії хвороби мають переважно безсимптомний перебіг. Провідним симптомом лімфосаркоми є поява безболісних, збільшених лімфатичних вузлів. У 20% хворих спостерігається лихоманка, втрата ваги та нічні потіння. Для лімфосарком досить характерними є ураження екстранодальних органів і тканин (особливо кісткового мозку). Ураження кісткового мозку спостерігається у 20% хворих із розвитком якісно нового захворювання, що перебігає по типу відповідного варіанту лімфолейкозу (лейкемізація процесу).

Діагностика.

Ретельний анамнез і огляд хворого з дослідженням усіх груп периферичних лімфатичних вузлів.

Дослідження кільця Вальдейера-Пірогова.

Рентгенографія органів грудної клітини.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (печінка, селезінка), нирок, заочеревинних лімфатичних вузлів.

Біопсія збільшених лімфатичних вузлів із гістологічним та імунологічним дослідженням біоптату.

Мікроскопічне дослідження кісткового мозку.

Диференційна діагностика проводиться із: лімфаденітами, лімфаденопатіями, інфекційним мононуклеозом, хворобою Годжкіна, етастазами раку.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від гістологічної форми лімфосаркоми з урахуванням ступеню її злоякісності, стадії розвитку процесу та загального стану хворого. Найчастіше застосовують

цитостатичне, променеве та комбіноване лікування.

Негоджкінські лімфоми є дуже радіочутливими. При локалізованих формах проводиться опромінювання тільки уражених ділянок сумарною запальною дозою 40-45 Гр. При дисемінованих лімфомах опромінювання дає паліативний ефект і підсилює дію хіміотерапії.

Хворим із бластними формами лімфосарком високого ступеню злоякісності, навіть в I-й стадії хвороби, до початку променевої терапії та після неї рекомендується провести по 3 цикли поліхіміотерапіі.

ВII-й стадії, всім хворим на негоджкінські лімфоми, незалежно від ступеню злоякісності необхідно провести по 3 цикли поліхіміотерапіі до і після променевої терапії.

Хворим із небластними формами лімфосарком хіміотерапія проводиться за схемою СОР (циклофосфан, вінкристин, преднізолон).

Хворим на бластні форми лімфосарком до складу схем поліхіміотерапії включають антрацикліни. Ефективною вважається схема АСОР (доксорубіцин, циклофосфан, вінкристин, преднізолон).

Восіб похилого віку та виснажених хворих при небластних формах лімфосарком доводиться застосовувати монохіміотерапію (циклофосфан, хлорбутин).