Основи dots - стратегії

Голландський учений Карел Стібло, працюючи в багатьох країнах Африки, де відсутня протитуберкульозна інфраструктура, запропонував лікувати хворих під неухильним контролем, виявляти їх за звертанням, а підтверджувати туберкульоз - методом мікроскопії мазка. Ці пропозиції лягли в основу DOTS - стратегії.

Абревіатуру DOTS розшифровують так: D - directli - безпосереднє; О - observed - контрольоване (спостережуване); Т - treatment - лікування; S - short course of chemotherapy - короткий курс хіміотерапії.

Ця абревіатура не включає багатьох інших елементів DOTS, наприклад, виявлення хворих на туберкульоз пасивним методом тощо.

DOTS включає 5 основних принципів:

1. Політичні зобов'язання. Це політична і фінансова підтримка урядом країни DOTS - стратегії.

2. Діагностика. Це виявлення і діагностика туберкульозу методом мікроскопії харкотиння. Решта методів виявлення (флюорографія, туберкулшодіагностика, лабораторні, біохімічні, імунологічні тощо) не рекомендовані DOTS - стратегією, хоча й не заборонені.

3. Лікування. Це нетривалі, головним чином амбулаторні, 6 - 8 - місячні стандартизовані курси хіміотерапії і контроль за нею. Патогенетичні засоби не рекомендовані, оскільки вони не впливають на збудник туберкульозу, а коштують дорого. їх застосовують за наявності побічної дії хіміопрепаратів. Лікування здебільш стандартизоване і контрольоване. Контроль буде проводити медична сестра амбулаторно. Хірурги мають справу з хворими на хронічну форму та ускладненнями туберкульозу.

4. Матеріально - технічне забезпечення - надійні та регулярні поставки потрібної кількості протитуберкульозних препаратів, мікроскопів, предметних скелець, барвника Ціля - Нільсена, бланків, комп'ютерів тощо. Уряд повинен централізовано закупити для всіх хворих хіміопрепарати І ряду на 6 - 8 міс. їх лікування і розподілити по всіх адміністративних територіях України. Закупівлю хіміопрепаратів потрібно проводити двічі на рік.

5. Контроль - це надійна і належна звітність.

Мета і завдання DOTS - стратегії:

1. Виявити 70 % усіх хворих із бактеріовиділенням.

2. Вилікувати 85 % і більше всіх бактеріовиділювачів.

Головні зусилля спрямовано на лікування хворих із бактеріовиділенням, бо один невилікуваний хворий може заразити 10 - 15 здорових осіб.

Доцільність DOTS - стратегії аргументована низькою ефективністю існуючих методів лікування хворих на туберкульоз (табл. 5.1).

Таблиця 5.1. Ефективність існуючих методів лікування хворих на туберкульоз

Методи	Вилікування	Смерть до 1 року	Хронізація процесу	Вартість методу
Природний наслідок	20%	60%	20%	Нульова
Хаотична програма	40%	5%	55%	Найдорожчий
DOTS	92%	3%	5%	Найдешевший

Виявлення хворих на туберкульоз за допомогою dots - стратегії

Існують три методи виявлення хворих на туберкульоз:

• активний - це обстеження всього населення, головним чином, тест - туберкуліновим методом і методом флюорографії;

• пасивний - це обстеження лише тих, хто звернувся по медичну допомогу. За українською стратегією обстеження проводять різними методами (проба Манту, рентгенографія, лабораторні та інші методи), за DOTS - стратегією проводять мікроскопію мазка за Цілем - Нільсеном;

• змішаний - застосування активного і пасивного методів. Прихильники DOTS - стратегії наводять такі недоліки активного методу виявлення хворих:

• неможливість активно обстежити 100 % населення, понад половину хворих виявляють пасивно (за звертанням);

• методом флюорографії неможливо виявити міліарний туберкульоз;

• активний метод дорого коштує;

• ні флюорографія, ні туберкулінодіагностика не виявляють етіологічного збудника захворювання, тобто вони не завжди інформативні.

Вважають, що за пасивного методу буде багато занедбаних випадків туберкульозу. Проте, на думку прихильників DOTS, запобігти цьому можна трьома шляхами:

1. Слід активно проводити роз'яснювальну роботу серед населення, яка в нашій країні є незадовільною. Потрібно, щоб кожний, хто кашляє понад 3 тижні, виділяє харкотиння, скаржиться на біль у грудях, задишку чи кровохаркання, худне, має субфеб - рильну температуру, звернувся до лікаря.

2. Кожен лікар загального профілю повинен запідозрити туберкульоз і взяти для дослідження мазок харкотиння.

3. Потрібно створити такі закони, які б стимулювали людей вилікуватися, а не спекулювати своєю хворобою. У всьому світі хворий на туберкульоз не має ніяких пільг (квартира, путівки до санаторію, 10 - місячний листок непрацездатності), а навпаки, втрачає роботу і зацікавлений якнайшвидше вилікуватися амбулаторно. Вважається, якщо замість квартир купити хворим хіміопрепарати, то буде більше користі.

У DOTS - стратегії застосовують таку тактику діагностики. Насамперед, лікар будь - якого фаху повинен з'ясувати, чи є у хворого симптоми туберкульозу. Всім треба добре знати 9 симптомів туберкульозу:

• кашель упродовж 3 тижнів і більше;

• зниження маси тіла;

• слабість і втомлюваність;

• лихоманка або субфебрилітет;

• нічна пітливість;

• біль у грудній клітці;

• задишка;

• погіршення апетиту;

• кровохаркання.

Якщо у хворого виявляють кашель упродовж 3 тижні і більше або якщо кашель поєднується з будь - яким із 8 інших перерахованих симптомів, то слід запідозрити туберкульоз і направити хворого на обстеження, насамперед - на мікроскопію мазка.

У хворого на позалегеневий туберкульоз можуть бути такі 3 симптоми:

• зниження маси тіла;

• лихоманка або субфебрилітет;

• нічна пітливість.

Решта симптомів залежить від місця ураження, наприклад:

• припухлість або наявність нориці при ураженні лімфатичних вузлів;

• біль і припухлість при ураженні суглобів;

• головний біль, температура, ригідність потиличних м'язів, сонливість при туберкульозному менінгіті.

У разі підозри на позалегеневий туберкульоз хворого направляють до фахівця. Якщо виявили хворого методом мікроскопії мазка, тобто мазок позитивний, то рентгеноб - стеження такому хворому не потрібне, слід його відразу лікувати стандартним методом. Якщо клінічно є всі ознаки туберкульозу, а мазок негативний, то тоді треба зробити хворому флюорографію чи рентгенографію.

Чутливість та інформативність мікроскопії мазка підвищується при суворому дотриманні техніки приготування мазків, прогляданні не менше 300 полів зору (табл. 5.2.).

Таблиця 5.2. Інформативність мікроскопії мазка за сучасними світовими даними

Кількість МБТ у 1 мл харкотиння	Кількість МБТ у полі зору	Можна побачити МБТ і поставити діагноз
Менше ніж 1000 МБТ/мл	Немає у 100 полях зору	Менше ніж 10 %
5 - 10 тис. МБТ/мл	1 - 2 у 300 полях зору	50%
30 тис. МБТ/мл	1 - 9 у 100 полях зору	80%
50 тис. МБТ/мл	1 - 9 у 10 полях зору	90%
100 тис. МБТ/мл	1 - 9 в 1 полі зору	96,2 %
0,5 млн МБТ/мл	10 і більше в 1 полі зору	99,95 %

Отже, 100 полів зору становить лише 1% того мазка, який досліджує лаборант. Якщо лаборант продивився 300 полів зору, то це означає, що він продивився 3 % мазка.

Після одноразової мікроскопії за Цілем - Нільсеном можна діагностувати туберкульоз у 80 - 82 % обстежених хворих із бактеріовиділенням.

Якщо на другий день знову зробити мікроскопію нової порції харкотиння, то виявляться ще 10 - 14 % нових мікобактерій туберкульозу.

Якщо провести третю мікроскопію мазка, то ефективність діагностики бактеріального туберкульозу збільшиться ще на 5 - 8 %.

Отже, мікроскопію мазка слід робити тричі, але хворий може здавати харкотиння за З або 2 дні:

• варіант перший - хворий щодня здає харкотиння в присутності процедурної медсестри;

• варіант другий - перший день хворий здає харкотиння в присутності процедурної медсестри; на другий день хворий приносить ранкову порцію харкотиння, яку він зібрав вдома не під контролем, і в цей самий день у присутності процедурної медсестри здає третю порцію харкотиння.

Загалом мікроскопія мазка дозволяє виявити приблизно 90 % усіх хворих із бак - теріовиділенням. Залишається 10 % на можливі помилки діагностики, але ці 10 % не варті того, щоб витрачати гроші на посів харкотиння - так вважають прихильники DOTS - стратегії.

Діагностична цінність мікроскопії залежить від кваліфікації фахівців і дотримання технології збору й дослідження харкотиння. У лікувальному закладі повинна бути одна підготовлена медсестра для збору харкотиння. Вона повинна пройти курс навчання і отримати сертифікат про те, що під її контролем можна проводити збір харкотиння. Збір харкотиння - це процедура, тому ця сестра є процедурною медсестрою.

Збір харкотиння слід проводити на спеціальному майданчику поза приміщенням. Це місце бажано обгородити, зробити його відкритим вітру, сонячним променям. На випадок негоди у протитуберкульозному закладі повинна бути одна кімната для збору харкотиння. Там мають бути витяжна вентиляція та великі вікна.

Підготовка до збору харкотиння:

1. Медсестра роз'яснює хворому, для чого проводять збір харкотиння. Це роблять для того, щоб хворий свідомо йшов на цю процедуру.

2. Хворий не чистить зуби, а полоще рот і горло содовим розчином або водою.

3. Медсестра заповнює форму ТБ - 05 "Направлення для дослідження харкотиння на МБТ" (для 2 - 3 зразків).

4. Потім хворий разом із медсестрою ідуть на майданчик для збору харкотиння.

5. Медсестра надягає медичну форму, маску, гумові рукавички і стає позаду хворого так, щоб вітер дув їй у спину (у кімнаті протяг теж повинен бути за її спиною).

Процедура збору харкотиння:

1. Для збору харкотиння медсестра бере з собою мінімум 2 - 3 одноразові пластмасові стерильні плювальниці. їх не потрібно мити, стерилізувати - після реалізації ці контейнери спалюють.

2. Медсестра розказує хворому, як відкашляти харкотиння: зробити 2 глибоких вдихи, а на 3 - му видиху хворий повинен почати кашляти.

3. Якщо у хворого багато харкотиння, то перші порції харкотиння він відкашлює в окремий посуд, а для дослідження беруть другу порцію з глибоких відділів бронхів. Якщо у хворого мало харкотиння, то для дослідження беруть будь - які його порції.

4. Коли хворий уже відкашляв 3 - 5 мл харкотиння у контейнери, процедуру закінчують.

Дії після процедури збору харкотиння

1. Якщо харкотиння у контейнері достатньо (3 - 5 мл), медсестра щільно його закриває.

2. Медсестра маркірує контейнер і приклеює на нього етикетку.

3. Потім вона відносить харкотиння до лабораторії. Якщо це неможливо, харкотиння зберігають у холодильнику за температури + 4 °С не довше 7 діб.

4. Далі медсестра дає хворому контейнер, щоб вдома він так само зібрав харкотиння і приніс їй. Коли хворий принесе з дому харкотиння, то в присутності медсестри він повинен здати харкотиння на третє дослідження.

Якщо хворий стаціонарний, то три дні підряд він здає харкотиння в присутності процедурної медсестри.

Вимоги до збору харкотиння:

1. Безпосередній контроль досвідченої, підготовленої процедурної медсестри за збором харкотиння.

2. Харкотиння, яке приніс хворий із дому, не повинно відрізнятися від взятого під контролем медсестри.

Доставка харкотиння до лабораторії:

1. Контейнери з харкотинням відправляють у спеціальних контейнерах до лабораторії (щоденно або не рідше ніж один раз на тиждень).

2. Лаборант (чи підготовлена процедурна медсестра, яка збирала харкотиння) на місці може зробити мазок, зафіксувати його і привезти готовий мазок для дослідження до найближчої лабораторії.

3. Дослідження харкотиння проводить лікар - лаборант на місці у лабораторії.

Щоб не було помилок, один лаборант може продивитися не більше як 20 мазків за

робочий день. Досвідчений лаборант може продивитися один мазок харкотиння за 15 хв. При такому навантаженні достатньо одного лаборанта на 100 тис. населення.

Якщо велике завантаження лаборантів (до 100 мазків у день), то можна проводити флюоресцентну мікроскопію. Для неї виділяють одного лаборанта на 0,5 - 1 млн населення.

Мікроскопію мазка треба проводити у клінічній лабораторії в окремій кімнаті. Там не повинні проводитися аналізи крові, сечі тощо.

Збагачення харкотиння методом флотації DOTS - стратегія не рекомендує, бо на це потрібні додаткові кошти, але й не забороняє.

Принципи інтерпретації і запису в медичній документації результатів мікроскопії мазка харкотиння наведено у табл. 5.3.

Таблиця 5.3. Інтерпретація та запис результатів мазка харкотиння

Кількість МБТ у полі зору	Кількість оглянутих полів зору	Результат	Ступінь результату
Немає	300 полів зору	- (негативний)	0 або( - )
Від 1 до 9	100 полів зору	+(позитивний)	1+
Від 10 до 99	100 полів зору	+ (позитивний)	2+
Від 1 до 9	1 поле зору	+ (позитивний)	3+
Більше ніж 10	1 поле зору	+ (позитивний)	4+

Коли лікар - лаборант продивляється 100 полів зору, то він продивляється лише 1 % мазка. Цього достатньо, якщо в мазку є мікобактерії туберкульозу. Якщо мікобактерій туберкульозу в мазку немає, то треба продивитися 300 полів зору, щоб записати негативний результат.

З метою діагностики туберкульозу три мікроскопії мазка роблять перед лікуванням хворого. Далі у процесі лікування здійснюють моніторинг за допомогою мікроскопії мазка у двох зразках харкотиння.

У разі підозри на туберкульоз і за відсутності харкотиння рекомендують зробити рентгенограму. Для виявлення мікобактерій туберкульозу потрібно зробити мікроскопію промивних вод дренувального бронха, взятих під час бронхоскопії. DOTS - страте - гія не передбачає цього, але й не забороняє проводити посів промивних вод бронхів, робити подразливі інгаляції тощо. Але все це дороге, малоінформативне і недоцільне. Найкращий метод - добути харкотиння і досліджувати його мазок.

Результати мазка перед лікуванням чи в процесі лікування хворого враховують наступним чином.

1. Якщо 2 або 3 мазки позитивні, то загальний результат позитивний, і вважають, що хворий виділяє бактерії (МБТ+).

2. Якщо в одному мазку МБТ+ , а в другому мазку МБТ - , то роблять третій вирішальний мазок, і тоді:

• якщо третій мазок МБТ+, то хворий виділяє бактерії (МБТ+);

• якщо третій мазок МБТ - , то роблять рентгенограму. Від рентгенограми залежить подальша верифікація діагнозу.

3. Якщо у хворого всі три мазки негативні (МБТ—), то роблять рентгенограму. Якщо

є клініка туберкульозу, зміни на рентгенограмі, але всі три мазки негативні (МБТ - ), то

ставлять діагноз туберкульозу МБТ - . У цьому випадку призначають протитуберку

льозну терапію.

Всі позитивні мазки мають зберігатись у лабораторії не менше ніж 1 рік і перевірятись. Негативні мазки зберігають протягом 2 - 4 тиж. 10 % негативних мазків повинен перевіряти інший фахівець - лаборант.

Перевірку мазків здійснюють двома методами:

• перехресна перевірка;

• перевірка 10 % мазків центральною референс - лабораторією. Незадовільною роботу лабораторії вважають тоді, коли результати 20 % перевірених мазків не збіглися. З іншого боку, якщо під час дослідження мазків харкотиння 100 хворих, які кашляють, у 5 - 10 хворих виявлено позитивний результат, то це свідчить про професіоналізм лікаря, який направляє хворого на дослідження, і лаборантів, котрі роблять мазки. Якщо цей показник менший, то відбір хворих був поганим або лабораторія погано працює.

Результати мікроскопії мазка реєструють у чотирьох документах, запропонованих ВООЗ:

1. Направлення на проведення аналізу харкотиння (форма ТБ - 05): у цьому документі є направлення і результат лабораторії.

2. Лабораторний реєстраційний журнал (форма ТБ - 04).

3. Медична картка лікування хворого на туберкульоз (форма ТБ - 01).

4. Журнал реєстрації туберкульозу у районі (форма ТБ - 03). Діагностуючи туберкульоз, лікар повинен встановити тип хворого. Є такі типи хворих:

• вперше виявлений хворий/новий випадок. До нових хворих належать:

• пацієнти, яких ніколи не розглядали як хворих на туберкульоз;

• хворі, які отримували антимікобактеріальні препарати менше 1 міс. і не були зареєстровані у журналі реєстрації туберкульозу у районі (форма ТБ - 03);

• хворий із рецидивом туберкульозу - це такий хворий, який раніше проходив лікування і якого вважали вилікуваним, але на момент дослідження мазка виявили позитивний результат;

• переведений хворий - це хворий на туберкульоз, який прибув у даний район з іншого району;

• хворий, який порушував режим - це такий хворий, який перервав лікування більше ніж на 2 міс, а після перерви знову лікується, незалежно від результатів мазка;

• незадовільно ліковані хворі. До таких належать:

• хворі з бактеріовиділенням 1 категорії, в яких на 5 - му місяці лікування і далі не настало конверсії (з позитивного у негативний) мазка і які продовжують виділяти мікобактерії туберкульозу; переходять на повторне лікування за 2 категорією;

• хворі з бактеріовиділенням 1 та 2 категорій, які перервали лікування на 2 міс. і більше і в яких на 5 - му місяці лікування і далі не настало конверсії мазка (з позитивного у негативний), хворі продовжують виділяти мікобактерії туберкульозу; переходять на повторне лікування за 2 категорією;

• бактеріонегативні хворі 1 і 3 категорій, в яких після першої початкової інтенсивної фази лікування впродовж 2 міс. виявляють позитивний мазок;

• тяжкохворі на активний легеневий і позалегеневий туберкульоз, у яких діагноз поставлено лише на основі клінічних даних, без рентгенографії грудної клітки і/або без дослідження харкотиння;

• інші типи хворих. Сюди відносять тяжкохворих, наприклад із кровохарканням, без

належного обстеження. Але лікар призначає їм протитуберкульозну хіміотерапію

exjuvantibus, тому що не може зняти діагноз активного туберкульозу.

З усіх аналізів прихильники DOTS - стратегії рекомендують робити тільки мікроскопію мазка. Аналізи крові, сечі, ферментів печінки, біохімічні та імунологічні дослідження, рентгенографію до і після лікування вони не рекомендують проводити, але і не забороняють. Якщо ж будь - який із цих аналізів проводять і результат нормальний, то не слід повторно робити цей аналіз через 10 днів чи 1 міс, якщо стан хворого не змінився.