Розділ третій туберкульоз позалегеневої локалізації клінічні форми позалегеневого туберкульозу

Більшість хворих з позалегеневими формами туберкульозу лікуються в нетуберку - льозних стаціонарах або в обласних туберкульозних лікарнях.

Фтизіатр лікує хворих, у яких є поєднання позалегеневого туберкульозу з ураженням легень. У зв'язку з цим коротко зупинимось тільки на деяких з них, тим більше, що у попередніх розділах докладно описано туберкульоз бронхіальних лімфовузлів, плеврит - також позалегеневі форми туберкульозу.

Патогенетично позалегеневий туберкульоз пов'язаний з гематогенним занесенням інфекції в період її раннього розсіювання або з лімфогематогенним занесенням під час прогресування первинного комплексу.

Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та верхніх дихальних шляхів

Туберкульоз бронхів і трахеї як самостійне захворювання зустрічається дуже рідко. Найчастіше ця форма є ускладненням туберкульозу бронхолегеневих, трахеобронхіаль - них, паратрахеальних лімфатичних вузлів і легеневого туберкульозу. Туберкульоз бронхів і трахеї спостерігається при фіброзно - кавернозному, інфільтративному і дисемінованому туберкульозі легень. Однак специфічний процес у бронхах і трахеї може зустрічатись при всіх формах туберкульозу легень і в усіх фазах його перебігу. Розрізняють інфільтративну, виразкову і продуктивну форми туберкульозного процесу бронхів і трахеї.

Проникнення мікобактерій туберкульозу в стінку бронха і трахеї відбувається лімфо - генним, гематогенним і бронхогенним шляхами. У випадках туберкульозу лімфатичних вузлів межистіння і кореня легені патологічний процес із лімфатичного вузла переходить на його капсулу, оточуючу клітковину, потім на стінки бронха або трахеї. Казе - озні маси з лімфатичного вузла прориваються у просвіт бронха або трахеї, внаслідок чого утворюється нориця. Перфорація стінки бронха або трахеї може бути непомітною для неозброєного ока. При перфорації завжди відбувається інфільтрація слизової оболонки, розвивається грануляційна, потім рубцева тканина навколо перфоративного отвору. У ділянці перфорації іноді можна побачити частинки (крихти) казеозних мас.

Масивна туберкульозна інфекція, що потрапляє з казеозними масами із лімфатичного вузла у просвіт бронха або трахеї, аспірується і призводить до розвитку вогнищ бронхогенного обсіменіння і аспіраційної казеозної пневмонії. Грануляції і рубці викликають деформацію і атрофію стінки бронхів або трахеї, внаслідок чого виникає їх стеноз або бронхоектази.

Клінічні прояви різні в залежності від форми туберкульозу бронхів і трахеї. Коли процес переходить на їх стінки, то виникає сухий кашель, спостерігається помірно виражена інтоксикація, тривала субфебрильна температура тіла. У випадках перфорації стінки бронха або трахеї кашель посилюється. Стеноз бронха викликає порушення вентиляції легень. Рідко перебіг туберкульозу бронхів і трахеї може бути стертим. Клінічні ознаки захворювання згасають завдяки проведенню антибактеріального лікування.

Великі петрифікати в ділянці кореня легені і межистіння можуть спричиняти пролежні у стінці бронха і трахеї. Перебіг патологічного процесу в таких випадках може ускладнюватись бронхопневмонією і кровохарканням.

При легеневих формах туберкульозу ушкодження бронхів і трахеї виникає внаслідок поширення мікобактерій туберкульозу кровоносними та лімфатичними судинами, а також через відвідний (дренуючий) бронх. Поширення мікобактерій туберкульозу через відвідний бронх пов'язано з відходженням через нього гнійних та казеозних мас, що сприяє ушкодженню бронха поблизу каверни або туберкульоми легень. При цьому порушується функція війчастого багатошарового епітелію, накопичується слизовий секрет, виникає гіперемія та набухання слизової оболонки і підслизового шару стінки бронха. Катаральна фаза ендобронхіту або інфільтрації поступово переходить у гіпертрофічну, а потім в атрофічну. Крім того, на слизовій оболонці бронхів і трахеї іноді можуть утворюватись виразки. їх рубцювання також призводить до стенозу або утворення бронхоектазів. В основному ушкоджуються дрібні бронхи, розміщені поблизу патологічного вогнища, рідше - великі бронхи і трахея.

Каверна, що локалізується в нижній частці легені, частіше, ніж при верхньочаст - ковій локалізації, призводить до ушкодження дренуючого бронха. Під впливом антибактеріального лікування патологічний процес у бронхах може згасати і запальний процес втрачає специфічний характер.

Деструктивний туберкульоз легень часто може поєднуватись з неспецифічним ендо - бронхітом, що викликається стафілококовою або іншою патогенною флорою. У випадках фіброзно - кавернозної форми туберкульозу неспецифічний ендобронхіт має дифузний характер і спостерігається частіше, ніж при свіжих обмежених формах. Туберкульоз бронхів викликає порушення вентиляції легень, поглиблюючи недостатність дихання.

Діагностика. Для діагностики туберкульозу бронхів і трахеї важливе значення мають клінічні, рентгенологічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження. Аускультативно над ушкодженими бронхами визначаються сухі хрипи. Під впливом антибактеріального лікування через 2 - 3 тижні зникають симптоми інтоксикації, а згодом і хрипи. Проте про повне вилікування можна говорити значно пізніше - через 3—4 місяці. Важливе значення в діагностиці змін у бронхах і трахеї має бронхографія. За її допомогою виявляють звуження бронхів та їх облітерацію, деформацію, збіднення бронхіального рисунка, бронхоектази. Під час бронхоскопії виявляють інфільтрати, виразки, мікроперфорації, набряк та гіперемію слизової оболонки. Проводять біопсію патологічно зміненої ділянки слизової оболонки трахеї і бронха, а також пункцію трахео - бронхіальних лімфатичних вузлів і дослідження їхнього вмісту.

Для лікування хворих на туберкульоз бронхів і трахеї призначають 3 - 4 протитуберкульозних препарати, до яких збережена чутливість мікобактерій туберкульозу, а також інтратрахеальне введення 0,2 г стрептоміцину сульфату і салюзиду. Доцільно проводити аерозольтерапію розчинами ізоніазиду і стрептоміцину сульфату або канаміци - ну. У випадках неспецифічного ендобронхіту додають антибіотики широкого спектру дії, а також фітонциди та протеолітичні ферменти (хімопсин, хімотрипсин).

У разі виявлення виразок або нориць проводять припалювання виразок і грануляцій, що прискорює загоєння і запобігає стенозу бронха або трахеї.

Контрольні питання

1. Які форми туберкульозу найчастіше ускладнюються туберкульозом бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів?

2. Якими шляхами відбувається проникнення МБТ у стінку бронхів, трахеї?

3. Які клінічні прояви туберкульозу бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів?

4. Які методи діагностики туберкульозу бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів?

5. Яке лікування туберкульозу бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів?