2.2.2. Коронарные болезни

Основные аспекты

В ФРГ число смертей от инфаркта миокарда за 1966-1976 гг. возросло с 74000 до 139000. Эта растущая тенденция находилась тогда в противоречии с развитием в США, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1970-1975 гг. снизилась на 13,2 %, в то время как в ФРГ она за то же время возросла на 13,5 %. Тем временем, по данным учрежденного в Гейдельберге центра ВОЗ по инфарктам миокарда и в ФРГ ежегодная частота инфарктов миокарда у мужчин до 50 лет также снизилась, у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет осталась почти без изменений и у 60-65-летних несколько возросла (Bergdolt et al., 1986). Дифференцировка внутри возрастных групп соответствует таковой в США, где обратное развитие частоты инфарктов также началось с молодых и продолжается в более старших возрастных группах. Поскольку данные гейдельбергского центра репрезентативны для примерно 2/3 населения ФРГ, то эти тенденции предположительно характеризуют динамику во всей стране. Динамика в США представляет, по-видимому, следствие интенсивной кампании санитарного просвещения относительно факторов риска инфаркта миокарда, и для ФРГ является "насущным лозунгом достичь того, что уже подтверждено в США" (Schettler, Gretern, 1978). На обширных данных получены соматические факторы риска (повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление никотином, недостаток движения). Кумуляция этих факторов дает соматический риск инфаркта, который далее повышается благодаря социоэкологическим и психологическим факторам риска. Изолированное рассмотрение отдельных факторов, однако, нецелесообразно. Хотя соматические факторы значительно повышают риск инфаркта, более точные предсказания могут, однако, быть сделаны лишь тогда, когда привлечены и психические факторы. Сегодня пытаются определить риск инфаркта путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры следует рассматривать как угрожающее единство. В целом констелляция риска у отдельных больных столь резко отличается друг от друга, что это делает невозможным формулирование какого-то единого профиля риска для всех лиц, угрожаемых ИБС (Halm, 1971). Christian et al (1966) предложили термин "личность повышенного риска" для угрожаемых ИБС. Она характеризуется личностными признаками и факторами окружающей среды, которые в связи с органическими факторами риска существенны для установленных этиологических связей. Hahn et al. (1966) далее указывают на то, что при коронарной закупорке почти всегда имеет место кумуляция и взаимозависимость факторов риска в хроническом, часто многолетнем развитии, выводящем на окончательную манифестацию острых проявлений инфаркта.

Картина личности

Christian (1975) пишет о структуре личности угрожаемого ИБС: "Уже давно все сходятся на том, что структура личности угрожаемою инфарктом отлична от таковой т.н. невротиков: угрожаемые инфарктом личности не являются заторможенными, эмоционально лабильными, неуверенными в себе людьми, которые имеют сознание наличия душевной болезни. С другой же стороны, они не являются душевно уравновешенными, их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижения успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям". Далее он цитирует результат гейдельбергского исследования ВОЗ: "Больные инфарктом социально гиперадаптированы, т.е. открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего, страхи, связанные с ригидностью поведения в целом". По Freyberger (1976a), выраженное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц является лишь отчасти оригинальным. С другой стороны, оно проистекает из невротической аномалии развития и в этом случае служит компенсации. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновременно у пациента "идет навстречу" соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности. Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта. Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарциссическое нарушение. Нарциссическое нарушение представляет собой значительное условие для неудовлетворительной переработки потери объекта. Пациент переживает ее тогда как грубую нарциссическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как "внутренняя уверенность" и "благополучие", обозначаемая также как "лабильное самовосприятие" и имеющая отчетливо депрессивную окраску. Это лабильное самовосприятие, в скрытом пли явном виде, обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в т.ч. как чувство неполноценности, представляет потому существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, что тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие (Freyberger, 1976а). Schafer (1976) различает 2 фактора, которые определят риск инфаркта: с одной стороны, склероз и. с другой, – стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, движением, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска. Blohmke (1976) удачно указал на то, что речь здесь никогда не идет об объективно значимых факторах, а лишь об их субъективном переживании больным. Rosemann, Friedman (1959), Dunbar (1954) и Jenkins (1972), наряду со многими другими, описали типы поведения, предрасполагающие к коронарным заболеваниям. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что у них ни для чего иного времени уже не остается. Они просто одержимы манией работы. Petzold (1978) объясняет это тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить. Бросается в глаза также, что больные постоянно перенапрягают себя. Jenkins (1972) указал, например, на то, что они часто недостаточно квалифицированны для выполняемой ими деятельности. Риск инфаркта у новичка поэтому выше, чем у опытного. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим, больше торопиться, быть сильными и совершенными. Страх потерпеть в конце концов неудачу им малодоступен и тщательно скрываем за фасадом впечатляющей компетентности. Roseman, Friedman (1959) описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения. Признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, они не представляют собой факторы риска и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности. Petzold (1976) указывает на то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом.

Лечение

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены их структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху "и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым. Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Freyberger (1976а) говорит о психических скотомах, затрагивающих у потенциально инфарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вследствие внутренней навязчивости стремления к успеху, с другой стороны – выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии. Petzold (1976) различает в зависимости от истории развития личности и актуальной ситуации 3 основных направления лечения:  – индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;  – обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;  – психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом. Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь, если 1. больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за врачебной помощью, и 2. лечащий врач видит, что больной не может обойтись т.н. "простым советом". Речь идет о "простом совете", когда врач дает рациональные и научно обоснованные предложения по изменения образа жизни, многократно повторяет их, а больной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать. Petzold (1976) проводит следующее разделение больных инфарктом в зависимости от показаний к психотерапии: 1. импульсивные больные; 2. адаптивные больные; 3. регрессивные больные. Для первой группы больных хорошо оправдали себя группы занятий спортом под врачебным руководством (коронарные группы). Они учитывают двигательные потребности больных. Комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом рекомендуется Petzold (1976) для второй группы больных. Для группы "регрессивных больных" больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием у этих больных можно продемонстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных реакциях. У больных с коронарным инфарктом следует собирать биографический анамнез с целью выявления всякого рода эмоциональных нарушений (вегетативные расстройства других органных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.