11.2. Диагностика и терапия отношений

Врач общей практики имеет в большинстве случаев больше возможностей психотерапевтического воздействия, чем он думает. Просто его знание, как правило, носит предсознательный и несистематизированный характер, его возможности остаются неразвитыми. При этом должность врача обшей практики, благодаря непосредственному контакту с больным и часто также с членами его семьи дает хорошие предпосылки распознавания и коррекции психосоциальной ситуации больного. Он должен уметь использовать этот шанс. Уже много раз указывалось на то, что известный "bon sens" оказывается недостаточным. Необходимо приобщение к знаниям, отработка навыков и развитие врача в терапевтическую личность. Знания необходимы, чтобы правильно оценить психодинамические особенности больного и уметь понимать язык его симптомов. При этом врач должен иметь ясную картину взаимовлияния врача и пациента. Любое межличностное отношение развивается на основе эмоционального состояния участников. Для врача поэтому самое большое значение имеет собственная эмоциональная жизнь и ее предпосылки. Лишь таким образом можно избежать того, чтобы собственные проблемы и сложности не проявились в отношениях в форме отрицательного переноса. Особое значение имеют также неосознаваемые ожидания, с которыми больной приходит к врачу, и реакции врача на эти ожидания. Целью диагностики отношений является распознавание ожиданий и реакций и их интеграция в терапии отношений. Психологическое обучение врача обшей практики имеет поэтому центром тяжести диагностику отношений в смысле анализа поведения взаимодействия и сотрудничества. Он проводится с целью сделать врача способным учитывать отношения с больным и систему социальных отношений пациента для целостного диагноза, который затем становится исходным пунктом для терапевтических психосоматических мероприятий коррекции отношений. При этом реакции врача на больного могут дать ему самому важные данные о состоянии больного, если лечащий врач в состоянии их воспринять и истолковать. Привязанная к случаям из практики самоэксплорация в Balint-группах или индивидуальное супервизорство в рамках дополнительного психотерапевтического обучения являются необходимой предпосылкой для психосоматически работающего врача и дополняют его базисные теоретические знания о психодинамике.

Аспекты поведения врача

Психологические проблемы, возникающие на практике, весьма многообразны. Уже первый контакт с больным, сбор анамнеза требуют от врача дара острой наблюдательности и большой осмотрительности, в сочетании со способностью сформировать стойкие доверительные отношения между собой и больным, чтобы больной мог высказываться свободно и без опасений. Ненамеренные умолчания или не соответствующие действительности описания иногда основаны на глубинно-психологических мотивах, которые врач должен уметь распознавать (Luban-Plozza et al., 1987). Каждое высказывание врача имеет значение для доверия к нему больного, касается ли это самой болезни, возможно необходимой операции, рекомендуемой диеты или медикаментозного лечения. Столь же важно, как именно предлагается больному медикамент, по меньшей мере, не менее важно, чем то, что написано на рецептурном бланке. Если наша Angina temporis, возникающая при виде переполненной приемной, грозит стать острой, мы хотели бы напомнить, что слова, с которыми мы обращаемся к больным или их родственникам, могут действовать как динамит. Дальнейшей проблемой для отношений врача и больного может стать привычно активное поведение врача. Пассивное поведение в особенности трудно удается врачу, ибо плохо сочетается с его привычной активной позицией при сборе анамнеза и соматическом клиническом обследовании. Здесь надо при сборе анамнеза дать больному выговориться, что он с собственной субъективной точки зрения считает весьма важным. В дальнейшем течении разговора могут оказаться полезными отдельные вопросы о развитии болезни и ее связей с биографией пациента (пусковые факторы). Описанные здесь аспекты объясняют, как поведение врача в значительной мере влияет на отношения и взаимные реакции между врачом и больным. Это представляет собой основу для диагностики и терапии отношений. И здесь должно также закончиться рутинное отношение к больному, пока оно не укоренилось на основании большого опыта. Врач должен пытаться сохранить свое любопытство и радость первооткрывателя. Если не имеющий специальной подготовки врач сталкивается с неясными психическими симптомами, возникающими при трудностях, или иными диагностически или терапевтически необычными ситуациями, он должен немедленно направить больного к специалисту. При этом важна подготовка больного к такой консультации, чтобы встреча со специалистами, в особенности, если он психиатр, по возможности не сопровождалась чувством страха, психологической зашитой и предубежденностью. Специалист сможет сформулировать свои терапевтические предложения и поддержать усилия практического врача, или сам возьмется за показания к лечению.

Аспекты поведения больного

Столь же многообразны аспекты поведения больного. Они образуют вторую основу диагностики отношений и терапии. По общему принципу больной пытается вызвать у врача те реакции, которые соответствуют его желаниям. Часто имеется потребность в зависимости, частое следствие психической регрессии, сопровождающей любое заболевание. Некоторые больные открыто выражают свое желание зависимости и по возможности ведут себя в соответствии с этим, другие проецируют его на окружающих. Иногда желание зависимости выражается в преувеличенно агрессивном повелении. Врачу приходится нередко переживать неблагоприятные, отвергающие или лаже враждебные реакции со стороны больных. Лишь знание о природе таких реакций может помочь врачу занять понимающую и толерантную позицию относительно больного. Отказ в доверии со стороны больного часто связан с психологической зашитой, которая вновь может возобладать в отношениях с врачом как реакция на неловко поставленный вопрос, на нерегулярность лечения или иное невольное – или вызванное необходимостью – разочарование во враче. Если врач в состоянии распознать проявления зашиты и обратиться к ним. ему может удастся удержать больного от прекращения терапии и, при необходимости, провести провизорное "сохранительное" лечение. Базисная готовность больного к лечению является необходимой. Готовность обратиться и к личным проблемам есть, впрочем, не то, что требует от врача лишь знания своего дела и что может быть быстро достигнуто, здесь речь идет о том, что врач и больной должны разработать от беседы к беседе и что полностью зависит от доверительных отношений, которые должны развиваться.

Выход за пределы диады

Наряду с описанными требованиями диадных отношений с больным, врач все чаше встречается с ситуациями, в которых дополнительные трудности связаны с тем, что многие люди прямо или косвенно включены влечение больного (Argelander, 1964/64, 1966; Ritschl, Luban-Plozza, 1987). И здесь вновь особенно требуется домашний врач. Как семейному врачу, ему приходится часто говорить с многими членами семьи, он хорошо знает семью и может составить впечатление о ней в целом, о ее физических и психических силе и слабости. Одна из наиболее выдающихся и важнейших возможностей есть его вхождение в семью. Часто при психосоматических нарушениях ставится вопрос: какую роль играет заболевание отдельного члена в общей картине семьи? Следует ли лечить всю семью как больного? Врач привык сосредоточиваться на отдельном больном. Он часто просматривает, что последний олицетворяет собой лишь "предъявляемый симптом" нарушенного поведения семьи. Battegay (1967/69. 1970) показывает, как психосоматическое заболевание больного, приходящего к врачу, является не только симптомом его одного, но и представляет болезненный феномен всей группы, в которую он включен. Тот, кто признает себя манифестно больным, часто осознает свое страдание. За этим стоят и другие больные члены семьи – супруг, сиблинги, дети, родители – или больная семейная группа, члены которой нередко не распознают свою болезнь на уровне сознания, отвергают и проецируют ее на ближнего. В семье или заменяющей ее группе, в которой живет психосоматически больной, имеется структура, опирающаяся на страдание заболевшего. За счет больного создается патологическое равновесие в семье, норма и часто усиливающаяся тенденция удалиться от общественной нормы. При психотерапии психосоматических больных нельзя рассматривать лишь кого-то одного из группы, в которой он живет. Он должен включаться в план лечения вместе с окружающей его миром отношений. Следует, кроме того, иметь в виду, что симптомы, которые мы сняли у психосоматического больного, могут снова появиться у другого члена его семьи. Этот феномен объясняется тем, что больной – носитель симптомов – часто представляет собой важную опору морбидного равновесия, поддерживаемого в его семье. Каждое изменение состояния больного действует, как известно, на равновесие коллектива, и его члены должны находить новые формы адаптации для достижения вновь известной стабильности. Даже не прошедший специализацию врач может в рамках семейной конфронтации оказывать благотворное воздействие на семью, мобилизуя других на помощь носителю симптомов, или помогая устранять отягощающие семью конфликты. Врач не должен, однако, давать предписания по регулированию всей жизни семьи, уговаривать, или способствовать сокрытию конфликта. Он должен терпеливо выждать, пока больной или другие члены семьи говорят, плачут или злятся. Ибо целью является помочь человеку сделать открытия о своих чувствах. Для уточнения проблем, в особенности у больных с супружескими конфликтами, полезны следующие 5 групп вопросов, предлагаемые Enid Balint (личное сообщение): 1. Как видит себя сам больной? Как видит он влияние на свою жизнь важнейших лиц ближайшего окружения (отец, мать, сиблинги, преподаватели, начальство)? 2. Как видит больной свои проблемы? Параллельно терапевт сравнивает видение больного со своим. 3. Почему был заключен этот брак? Этот вопрос имеет целью вскрытие осознаваемых и неосознаваемых преимуществ, которые ожидали от брака оба партнера. 4. В чем разлад в этом браке? Удовлетворены ли желания, благодаря которым он возник? Какие разочарования заняли их место? 5. Что заставило больного искать помощи? Кризис, приведший больного к врачу, обычно имеет долгую историю: почему больной пришел именно сейчас? Если в ходе семейной конфронтации предположения лечащего врача о том, что симптоматика больного находится в теснен связи с семейным или супружеским конфликтом подтверждается, я если в рамках поддерживающе-консультативного вмешательства не удается добиться снижения симптоматики, это является показанием для проведения курса семейной терапии в соответствующем учреждении.