10.3. Функция и ход разговора

Соматическое нарушение любого генеза представляет собой резервуар, полный эмоционального напряжения. Каждый практикующий врач знает, как важно и желательно оценить психическую стабильность больного, прежде, чем он начнет терапевтически действовать. В 1818 году немецкий интернист Wehring писал: "Врачу следует приближаться к больному без предварительных шуток и шума". Немногие больные готовы сразу раскрыть свою душу, они в основном ждут с нетерпением, когда кто-то даст им, так сказать, знак, что они могут говорить о своих действительных проблемах и испытать высвобождающую силу откровения. Их человеческая нужда, заявившая о себе симптомами болезни, будет лучше переноситься после такой встречи. Не следует легкомысленно сообщать больному, что он, собственно, не болен, что у него, "собственно, все в порядке", что "это всего лишь нервы". Его страдание должно быть воспринято непредвзято и без предубеждений и тогда, когда объективное обследование не приносит находок. Симптом следует уважать во время диагностической фазы. Он ведь переживается не только на органическом, но и на аффективном уровне. Часто он служит разгрузке напряженного больного. В желании целенаправленной терапии врач и больной должны заключить рабочее соглашение. В нем акценты должны быть равномерно расставлены на работе и отношениях друг с другом. Хирурги говорят: мы должны сделать больного боевым товарищем нашей терапии. Понятно, что медикаменты, которые прописываются после такого исследования, оказываются более действенными, чем после обезличенной консультации. Первая консультация с возможностью разговора не может быть более долгой, чем обычно. Она может уже представлять собой начало терапии и тем самым носить решающий характер для врача и больного.

"Дебютные ходы" Многие авторы говорили о том, как важно дать больному время настроиться на атмосферу первого разговора. Balint (1968) называет эту настройку выражением из языка шахматистов: "дебютные ходы". В разговоре это означает нейтральное введение, несколько безличных вопросов, например, о том, как добрались, небольшую беседу о погоде, времени года и т.п. Больной также составляет первое впечатление о нас, которое в нейтральном введении можно увидеть спокойно и непринужденно. Вопрос о направившем враче, или о том, как больной вообще попал к нам, хорошо встраивается в фазу дебюта. Для этого достаточно лишь нескольких минут. Затем следует во втором разделе прямой вопрос о причине прихода. Вопрос может, например, звучать: "Так что же у Вас?", "Что привело Вас ко мне?" или просто "Пожалуйста?" Формулировка должна соответствовать общему колориту беседы. Предпочтение следует отдавать ненаправленным, несуггестивным вопросам, следует избегать сразу говорить о страданиях, боли, жалобах и болезнях. Вопрос направлен вообще ко всему человеку. Врач должен учитывать у больного вербальные и невербальные выражения, он должен видеть и слышать. Уже в начале информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение больного к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, одежда, приход в сопровождении членов семьи или без, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер, рукопожатия, где и как усаживается больной, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли больной, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен. Больной должен первым завладеть инициативой. Во время пауз в разговоре, обозначаемых Moser (1964) как аффективные узловые моменты, происходит исследование врача больным. Является ли врач человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Врач может подумать: "Скучная история, уже часто приходилось слышать", или "Смешное дело". Больной наблюдает, излучает ли его лицо строгость или теплоту. Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственного разговора. Люди, которые к нам приходят, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают врача как органотехника, отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях больным предъявляются ожидания мудрости и компетентности врача. В течение первых минут больные обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит чаще всего неожиданный для больного поворот. По Meerwein (1960), это может происходить так, "что больному после описания им соматических жалоб задается вопрос: что, по его мнению, является причиной симптомов. Этот вопрос для большинства больных является неожиданным и именно поэтому, как и всякая неожиданность, пригодным для высвобождения эмоций, которые без этого вопроса оставались бы у больного скрытыми. Пациент ведь исходит из предпосылки, что врач рассматривает лишь себя самым компетентным относительно этого вопроса. Больной тем скорее согласится с таким разделением компетенций, чем больше оно гарантирует сохранение зашторенности конфликта симптомов".

Концентрированный разговор Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений врача и больного. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт больной часто дает тем, что использует в отношениях с врачом свою привычную систему переноса и зашиты. Больной должен рассматриваться как "субъект", а не как "объект". Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность врача, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание, или, наоборот, злится на больного и находит его "несимпатичным". Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и больным. Он должен "свободно" думать и иметь "сумасшедшие" мысли, но действовать осторожно. По Kind (1966), "в особенности очень загруженный работой врач подвергается опасности начать слишком рано и быстро давать в разговоре советы, и поэтому действовать на основании неполных или предубежденных знаний о больном Ответственность проявляется в стремлении сначала выслушать, дать больному высказаться, чтобы он смог вообще сформулировать свое дело врачу и также себе самому. Очень часто больной осознает свои сомнения и сопротивления лишь в ходе разговора, когда он должен обосновать свое намерение или проблему, которая привела его к врачу". Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это больной должен чувствовать, ибо он часто хотел бы начала лечения с момента, когда он переступит порог кабинета. Врач, который может слушать, позволяет больному не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях. Больной должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он должен спокойно позволить себе немножко агрессии без установки стены между нами. Он же хочет довериться нам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес врача и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную с точки зрения пациента составную часть его жизни. Инициатива разговора должна быть предоставлена больному: при этом применима, например, описанная Deutsch (1939, 1964) техника "ассоциативного анамнеза", позволяющая больному постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала больной дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз больного в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения значимыми как для его аффективной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто связывает сам свои соматические симптомы с аффектами, окружением и межличностными отношениями. Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса врачом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь больному, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее; таким образом можно иногда получить ответ "a travers", который всегда дает интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого больного. Как ни важно, что говорит врач, еще важнее, как он это говорит. Решающим, однако, является то, когда он что-то говорит. По Wiesenhutter (1965), психотерапевт должен стать "во многом адвокатом и методологом молчания". Повседневная речь учит нас различным возможностям молчания, которое может быть в положительном смысле пораженным, благоговейным или подавленным, смущенным, оскорбленным, ледяным или смертельным. В молчании выражаются обида и неожиданность, смущение и беспомощность, но также и невысказанные дружеские чувства. Каждая попытка врача нетерпеливо побудить больного к высказыванию чаще всего дает обратный результат, а именно, усиление позиции отвергания. Молчание может быть как красноречивым, так и ничего не означающим. Поскольку речь включает и имеет своим содержанием высказывания, выслушивание и молчание, можно сказать, что врачебный разговор состоит из обращенной друг к другу речи, взаимного выслушивания и молчания друг с другом.