2.11.3. Хронический полиартрит

Хронический полиартрит представляет собой главное заболевание в группе воспалительной ревматической патологии.

Основные аспекты

Здесь речь идет об общем воспалительном заболевании, которое длится годами и оставляет неустранимые повреждения суставов. Повышена морбидность среди женщин второй половины жизни. Хронический полиартрит представляет собой главное заболевание в группе воспалительной ревматической патологии. В возникновении и течении заболевания играют роль иммунологические феномены. Вероятна генетическая предрасположенность. Манифестация заболевания очень часто связана с физическими и психическими экстремальными ситуациями. Хотя этиология и патогенез этого заболевания пока до конца не ясны, следует понимать его как автономную патологию в рамках иммунопатологического процесса.

Картина личности

У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Lichtwitz, 1936), в противоположность раздражительности ампутированных и агрессивности парализованных. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании. В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. В преморбиде будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969). В начале болезни пациентов характеризует враждебно-отвергающая позиция, в связи с которой их трудно лечить. Их трудно конфронтировать с хронической природой их страдания, что выражается также в частой смене врачей. Приступообразное течение болезни поначалу очень беспокоит их. Позже они, как будто, безропотно примиряются со своим страданием. Знаменитым, хотя и, возможно, несколько односторонним, является описание Lichtwitz больных артритом на отдельных стадиях: "Женщины на отдаленных стадиях деформирующего артрита сходны между собой. Нет более дружелюбных и терпеливых пациентов, чем они. Они не предъявляют жалоб и упреков, если лечение не помогает. У меня всегда ощущение, что они хотят утешить доктора и просить прощения за то, что все его усилия остаются безрезультатными. Они никогда не теряют доверия, здороваются каждое утро с той же тихой улыбкой и кажутся счастливыми людьми, если доктор восхищается поделками, изготовленными их больными руками. Рискуя повредить нимб, окружающий их доброту, тихое дружелюбие и терпеливость, мы должны все же предположить, что трогательная позиция этих больных проистекает из нарушения эффективности, из пустоты и ригидности, которые являются компонентом болезни" (Lichtwitz, 1936).

Семейный анамнез и психодинамика

Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисемейном влиянии на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранизировать окружающих, начиная с супруга, которого она, как и мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез мужских пациентов дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей. Ядро психодинамики, по Alexander (1951), формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. Больные пытаются на первой стадии контролировать агрессию самообладанием, или направлять ее в приемлемые формы. Чувство ненависти часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому, в саду, или в занятия спортом. Лишь на второй стадии агрессивность сублимируется в позицию готовности оказания помощи другим. Это, однако, не дает прочного успеха: хрупкое равновесие грозит рухнуть по незначительным поводам. Прежде всего, агрессивные импульсы, переживаемые больными как угрожающие, высвобождаются со все большим трудом и все труднее доступны контролю. В этом психически принудительном состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, человек одевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений.

3. Психовегетативные синдромы

3.1. Основные положения

Вегетативные синдромы часто ставят большие проблемы перед лечащим врачом. Сведения о частоте заболевания весьма противоречивы, но можно с уверенностью исходить из того, что добрая треть больных на приеме у интерниста и, по меньшей мере, 1/10 всех больных юношеского возраста страдают психовегетативными нарушениями. Диагностические и терапевтические проблемы отражаются также в многообразии терминов, с помощью которых обозначался этот симптомокомплекс (табл. 6). Табл. 6. Синонимы, обозначающие вегетативные нарушения Неврастения Вегетативная дистония                                       Психовегетативный синдром                              Вегетативные синдромы                                     Психовегетативные синдромы                            Вегетативный психосиндром                              Общий психосоматический синдром                 Психовегетативный синдром дисрегуляиии         1869 Beard 1934 Wichmann 1934 Thiele 1951 Birkmayer, Winkler 1966 Delias, Fahrenberg 1968 Staehelin 1981 Brautigam, Christian 1982 Poeldinger По данным Pflanz (1962), расходы по многократным диагностическим обследованиям этих больных часто во много раз превосходят затраты на обнаружение онкологических заболеваний. Пациенты с психовегетативными нарушениями часто консультируются у многих специалистов и являются значительной частью нагрузки врачей скорой помощи. За частой сменой врачей стоит надежда, что какая-то органическая причина этих разнообразных жалоб все же будет обнаружена. Тот факт, что больные снова и снова предъявляют разным корифеям свои симптомы, негативно расценивая их выводы. Beck (1969) назвал синдромом убийства корифеев. По нашим данным, пациенты пытаются бессознательно манипулировать своими врачами. Психовегетативные синдромы можно определить как нарушения самочувствия, поведения и периферических нейрогуморальных функций. Изменения происходят одновременно во всех трех областях, постепенно или приступообразно. Патогенетически имеет место единая психофизическая дисрегуляция, которая является primum movens всех этих синдромов. Чтобы подчеркнуть, что при этих нарушениях вегетативная нервная система не только соучаствует, но и демонстрирует свою дисфункцию, мы использовали также обозначение "психовегетативный синдром дисрегулянии". Тем самым имеется в виду, что при подобных нарушениях в вегетативных тестах действительно обнаруживаются нарушения функций. Этиологически психовегетативные синдромы могут появляться в рамках первичных заболеваний нервной и эндокринной систем или, например, как симптоматика, сопровождающая острые и хронические инфекции и аллергии. Психовегетативные синдромы характеризуют соматические проявления ларвированных эндогенных депрессий и могут выступать в качестве особых форм течения невротических заболеваний с выраженной тематикой соматизированного страха. В психовегетативном синдроме объединяются конституциональные, экзогенно-социальные, соматические и психические моменты. Этиопатогенетическое упорядочение затруднено тем, что они занимают промежуточное положение относительно своего психогенного и/или соматогенного происхождения, так что врач в своих диагностических усилиях легко попадает на "нейтральную территорию", что само по себе может служить диагностическим критерием.