6.3. Лечение

Безусловно необходимым является основательное соматическое обследование в связи с имеющимися жалобами. Это ни в коей мере не противоречит психосоматическому подходу. Несколько иные основы терапии психосоматических проявлений второй половины жизни связаны с тем, что врач сам является важным – может быть, важнейшим – лекарством для больного. Он должен создать рабочие отношения вместе с пациентом. Уже это будет для него большой помощью. Врач должен спросить себя и больного: в каком кризисе находится этот стареющий человек? Как выглядят его будни? Что сделала жизнь из человека в этом его возрасте? При этом главной целью терапии является найти что-то, что сообщило бы больному чувство ценности и полезности. Будет нелегко найти деятельность, адекватную силам больного. Но почему должны подрабатывать няньками лишь школьники и студенты? Не следует ли заменить пластинку со сказкой-рассказом бабушки, чтобы придать связи поколений эмоциональную насыщенность? Мы также видим много неиспользованных возможностей в социальной сфере в том, что касается занятости пожилых людей. Сообщить стареющему человеку богатое фантазией ободрение – важная задача врача. "Заслуженный отдых", причитающийся пожилому человеку, часто на самом деле означает, что более молодые хотели бы почувствовать себя оставленными в покое. Врач не должен упускать из виду, что истощение и усталость могут быть следствием бесцельности существования. Нет ничего утомительнее, чем целый день ничего не делать. Нас слишком легко ослепляет биологическая кривая жизни с ее подъемом и спуском. Человек как духовно-социальное существо имеет постоянно поднимающуюся кривую жизни, поскольку постоянно обучается новому, приобретает новый опыт и входит во все новые отрезки жизни с новыми задачами. Часто стареющего человека занимают религиозно-философские вопросы. Их также не должен избегать и врач. Важными являются побуждения к заполнению свободного времени. Какие возможности представляют разного рода кружки и курсы? "Когда вы были в последний раз на концерте, в театре или кино?" – может спросить врач у больного. Терапия трудом и занятостью, клубы для пожилых имеют тогда – и только тогда – смысл, когда они облегчают завязывание новых отношений, стимулируют творческий потенциал и повышают чувство собственной ценности. Пребывание на курорте может также оказать положительное воздействие, если оно ведет к завязыванию новых контактов. Они, однако, оказываются вредными и ведут к депрессивным реакциям, если стареющий человек не может адаптироваться к обстановке курорта и чувствует в ней лишь возросшую изоляцию. Столь же важным является соответствующее обстоятельствам удовлетворение эротически-сексуальных потребностей, ибо вопреки широко распространенному предрассудку пожилые люди не являются безразличными к сексу. Аутогенная тренировка в дидактической форме и легкая гимнастика дают осторожно дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонического снижения. Можно также с хорошим успехом применять более активные методы дыхательной гимнастики и функционального расслабления. Следует настойчиво указать на возможности семейной конфронтации при психосоматических заболеваниях второй половины жизни. При конфронтации часто именно пожилые демонстрируют сильную потребность в речевых контактах. Они проявляют большую благодарность за то, что вовлечены в терапевтический процесс, подтверждающий ценность их прошлого, на что они сами не могли надеяться. Они могут постепенно учиться понимать некоторые свои ошибки в присутствии других членов семьи, в особенности психический фон своих симптомов. Речь идет здесь о разъяснении всей семейной ситуации и механизмах ее динамики в присутствии врача, стремящегося в большей степени помочь, чем комментировать. Чем опытнее врач в диагностике и коррекции отношений, тем больше он сможет помочь пожилому больному и его семье. Целесообразно проводить терапию параллельными путями. Беседы и соматически ориентированная терапия – в форме физической тренировки или назначения лекарств – дополняют друг друга. Этот подход в особенности целесообразен при маскированной депрессии. При назначении антидепрессантов снижаются психосоматические жалобы, как и, например, мышечный ревматизм. Профилактика. В заключение еще несколько слов о профилактике. Старения нельзя избежать. Но его можно предвидеть и соответственно, к нему подготовиться. Эту подготовку – в этом случае профилактику – нельзя начать слишком рано. Врачи должны заботиться о том, чтобы уже в первой трети и в середине жизни выявить у их пациентов потенциал, которые позднее мог быть использован, с тем, чтобы выходящий на покой человек мог бы сказать: "Наконец-то я могу заняться тем, чем пренебрегал во время моей профессиональной жизни!" Тогда старость может стать прекрасным завершением жизни.

7. Онкологический больной с неблагоприятным прогнозом

7.1. Основные положения

Быть онкологическим больным означает вовлекать своих родных и часто лечащего врача в магические представления о болезни. Рак воспринимается как роковой, карающий, через увядание и боль неминуемо ведущий к смерти процесс, и существует опасность стигматизации и изоляции заболевших вместо необходимого и адекватного обращения к ним. С увеличением числа больных СПИДом наблюдается сходный феномен активного и пассивного переживания болезни. Эмоциональные и витальные нагрузки и угрозы, которым подвергается опухолевый больной, определяются числом и многообразием онкологических пациентов, неопределенностью течения, собственной личностью, а также предрассудками и неправильным поведением окружающих. В центре находится страх больного перед неизлечимостью и смертью. Этому способствует страх терапевта перед беспомощностью, с которой он конфронтирован с фатальным прогнозом заболевания. Сюда же относятся его – часто тоже очень беспомощные – мысли о собственной смерти. Страх имеется также и перед оперативным, рискованным вмешательством. Страх вызывается мыслью о болях и возможном медленном и мучительном умирании. Чтобы встретить эти боли, больной нуждается в родственниках и враче, которому может доверять. Довольно часто и врач нуждается в собственной поддержке и разъяснении при выполнении своей тягостной задачи – сопровождать больного. В больнице очень (слишком?) многие занимаются пациентом. Он чувствует себя одиноким перед ними. Подобные, ведущиеся иногда даже шепотом беседы у постели больного, содержание которых не всегда в достаточной мере понятно ему, вызывают его неуверенность. Эта неуверенность может вести к серьезным трудностям в общении с ним. Мы должны общаться с больным естественно, будучи "безоружными". "Вооруженные" тонометром, шприцем и другими инструментами врач и медсестра изначально излучают свое превосходство. Их продуктивность ограничивается, однако, лишь технической стороной. Чрезмерная активность или полипрагмазия идет не на пользу больному, создавая однонаправленную систему коммуникации с врачом. Склонность к "техническому" общению с больными форсируется, прежде всего, тогда, когда они не могут или не хотят раскрыться. Это может быть превратно понято: отчаяние, безнадежность и страх может восприниматься как отвергание, вследствие чего больному уделяется меньше личного внимания. Изоляция нарастает. Сознательно или неосознанно окружение часто стремится избежать контакта с онкологическими больными. Внутреннее отношение характеризуется неуверенностью, врач прячется за фасадом трезвой деловитости. У врача есть опасения чрезмерной идентификации себя с больным и его родственниками. Постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается как вызов собственному бессилию и смертности. Больные раком часто в лечении и уходе "теряются" персоналом потому, что в большинстве не доставляют "ощущения успеха". Среди медицинских дилетантов страх перед раком часто выражается в глубоко укоренившемся страхе контагиозности. Если это избегание начинает распространяться в социальной сфере больного, оно может вести к его социальной изоляции и стигматизации. Высокое притязание к излечению может стать помехой для врача. Облегчение может принести не только лекарство, но и сопровождение больного. Мы часто забываем о том, что само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Для этого слепой английский поэт Милтон нашел прекрасные слова: "They also serve who only stand and wait" . Именно немое взаимодействие, личная помощь и в мелочах, "простое" присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца возможности существования этого партнерства ощущаются больным как ценные и дают ему чувство возможности спрашивать, если он этого хочет.