2.9. Пациент с беспокойным сном

Основные аспекты

Сон представляет собой защитную меру, предотвращающую повреждение организма от переутомления. В нормальном случае сон, как и голод, устанавливается в обычное время. Треть нашей жизни мы спим, величина этого промежутка времени показывает, что сон является одной из важнейших потребностей человека. Он делает возможным жизненно важную регенерацию и расслабление человеческого организма. При таких функциях он ближе не к потери сознания, а к непроизвольно протекающей центрально-вегетативной регуляции. Во сне накапливается новая сила для следующего дня. Можно сравнить человеческую нервную систему с аккумулятором ограниченной, но гибкой емкости, которая может быть загружена лишь после разгрузки старого напряжения. Сон как механизм регулярного расслабления обязательно необходим, чтобы оставаться живым и здоровым. Систематические электрофизиологические исследования доказали, что ночной сон разделен на периоды, стадии или циклы, в которых меняется и глубина сна. В целом следует различать сон и сон со сновидениями, которые не являются взаимозаменяемыми. После утомления и засыпания следует фаза легкого сна, которая сменяется стадией средней глубины сна, глубоким сном и, наконец, сном со сновидениями. Это "движение миров" повторяется 3-5 раз за ночь, при этом глубина сна все меньше, длительность же сновидений, напротив, увеличивается. Самый глубокий сон не является одновременно самым оздоровляющим. Мы полностью расслаблены в фазах сна со сновидениями, парадоксального, т.е. активного, т.н. REM-сна (RЕМ – rapid eye movement ). Изменения электроактивности мозга показали, что функция мозга в продолжение этих периодов сна скорее сходна с состоянием бодрствования, чем с остальным сном, отсюда название "парадоксальный сон" (как противоположность собственно "ортодоксальному сну"). Одновременно во время этой REM-фазы доступность внешним раздражителям снижена вплоть до полного отсутствия чувствительности. Во время этих REM-циклов мы переживаем сны. Глаза постоянно движутся за закрытыми веками. Одновременно двигательная мускулатура совершенно расслаблена. Сильно расслабленные фазы сна занимают с увеличением возраста все меньшее место в обoей продолжительности сна. Уже у 20-летних она составляет лишь едва 1/5 часть. Фаза сна со сновидениями жизненно необходима для каждого человека. Сновидения относятся тем самым к хорошему сну, даже если они и забываются к моменту пробуждения. Экспериментально установлено, что испытуемые в результате систематического лишения этих REM-фаз уже через две ночи "без сновидений" развивали состояния повышенной нервозности и были не в состоянии нормально реагировать. В последующие свободные от нарушений ночи эти лица демонстрировали чрезвычайно высокую "задолженность" по сну и видели достоверно большее количество сновидений. Сновидения, очевидно, дают разгрузку от психических конфликтов дня. Таким образом, сновидение представляет собой нечто большее, чем хранитель сна, а именно, хранитель душевного здоровья, точно так же, как "ортодоксальный" сон представляет собой хранитель физического здоровья.

Нарушение сна

Число лиц, субъективно страдающих от нарушений сна. увеличивается из года в год. за 60-70-е годы оно более, чем удвоилось. В ФРГ этим затронуто 20 % населения. Многие пациенты жалуются на бессонницу и понимают под этим в основном нарушения засыпания, поверхностность сна иди кошмарное сновидение. Эти нарушения сна могут иметь экзогенное происхождение вследствие, например, шума, непривычного окружения, болей, нарушений пищеварения и т.д. Они появляются остро и исчезают по устранении вызвавшей их причины. Труднее встретить психореактивные нарушения сна, при которых состояния дневного напряжения нарушающим образом врываются в ритм сна. Мы различаем: 1. Нарушение засыпания. В основе этого нарушения сна лежат близкие к осознанию конфликты. Часто они возникают также на основе невротического развития. Психическое напряжение многих больных, страдающих нарушениями засыпания отражается в их неспособности "отключиться" и дистанцироваться перед засыпанием от своих страхов, опасений и повседневных забот. Ночь за ночью они лежат много часов без сна, в раздумьях и напрасно пытаются отреагировать накопившуюся в ходе богатого переживаниями дня "нервную" энергию. К нарушающим сон факторам относятся неразрешенные конфликты, перегрузка ответственностью, чрезвычайные переживания или удары судьбы. Иногда к этому присоединяется еще один компонент: боязливое ожидание, что следующая ночь также пройдет без сна; страх, который может дойти до уровня "страха кровати". Лица с этим нарушением сна испытывают усталость в течение дня. Но как только наступает время отхода ко сну, их охватывает – именно при виде кровати – страх перед следующей бессонной ночью; засыпание затрудняют внутреннее беспокойство и возбуждение. Больной знает, что заставляет его бодрствовать, но не может стать хозяином этого напряжения. Если дневные проблемы разрешены, бессонница снижается до наступления следующей трудном ситуации. 2. Прерывистость сна. В ее основе – далекие от осознания конфликты. В итоге невротического развития анксиозные и агрессивные побуждения недоступны уже прямому восприятию больного, но выражаются в бесконечных раздумьях, причина которых не распознается. Вытесненные, непереработанные переживания становятся заметными лишь при снятии контроля реальности, например, в сновидении. Чтобы избежать этого психического отягощения, психика прибегает к непроизвольным пробуждениям. Прерывистость сна в последней трети ночи характерна для эндогенной депрессии. Здесь больной жалуется на пробуждение в ранние утренние часы, без возможности снова заснуть. Кроме этого, он сообщает о своем плохом самочувствии в утренние часы, что, часто в рамках эндогенной депрессии, может быть столь выражено, что мы должны говорить о нарушении пробуждения.

Лечение

По исключении органического нарушения (прерывистость сна возникает, например, также при дегенеративных изменениях и опухолях мозга) или латентного психотического развития, при нарушениях засыпания со страхом "расплыться" во сне, мы можем понимать нарушение сна у больного как его "представительский симптом". В случае простого, симптоматического прописывания снотворного врач ограничивает себя и пациента от личностных аспектов нарушения сна. В центре терапевтических усилий должен стоять вопрос, какие состояния дневного напряжения не могут звучать перед отходом ко сну и почему это оказывается невозможным. При легких экзогенных и психореактивных нарушениях засыпания это относительно быстро удастся установить. Так, к душевной и физической усталости относится также чувство удовлетворенности прошедшим днем, также необходимое для хорошего сна. Следует подробно поговорить о возможных внешних нарушающих факторах. Дневной сон, поздний обед, различные источники шума и недостаточная физическая разгрузка могут стать для больных столь само собой разумеющимися, что уже не воспринимаются как причины нарушения сна. Большое практическое значение имеет идентификация пробуждающих раздражителей, которые не ведут к пробуждению, но вызывают такие же реакции со стороны нейровегетативных функций, как при бодрствовании. Здесь лежит обоснование медицинской необходимости ограничения ночного уличного шума, который ведет к реакциям и. тем самым, к нервному отягощению, и тогда, когда сон не является прерывистым и нарушение не осознается спящим. Многие люди, живущие на шумных городских улицах, думают, что они привыкли к шуму, потому, что пробуждаются редко, особенно в результате непривычных шумов. В действительности же эти люди страдают нервной перегрузкой и здоровье их находится под угрозой. Для более легких нарушений сна, при которых затрудняют сон не хронические напряжения, связанные с конфликтом, действенным средством является аутогенная тренировка. Действие заключается в том, что ищущий сна не хочет больше вызывать его наступление, но безвольно отдается сну. В аутогенной тренировке достигается частичный сон, сам уже по себе означающий отдых, действует против факторов, нарушающих сон и позволяет тренирующемуся соскользнуть в естественный сон. Еще более целенаправленной может стать "психосоматическая тренировка". Тяжелые психореактивные нарушения засыпания и прерывистость сна требуют длительного психотерапевтического лечения, раскрывающего конфликт. Снотворные должны прописываться лишь на возможно более короткий срок, поскольку они не могут стать каузальной терапией нарушений сна. Можно говорить об "одолженном" сне с помощью снотворных. Так как медикаменты часто подавляют и фазы сновидений, увеличивается и "долг сновидений" больного. Дополнительные состояния напряжения и беспокойства в течение дня и более высокая дозировка, или более сильные средства в вечернее время могут стать началом развития, в котором пациент чувствует себя все менее ответственным за свое самочувствие и свой сон и конном которого может стать злоупотребление лекарствами.