2.3.3. Нервная анорексия

Основные аспекты

В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характеризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20-40 % своего нормального веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10 %. Наряду с потерей веса, соматическая симптоматология заболевания характеризуется нарушением цикла месячных в форме в основном вторичной аменореи, запорами с часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и "ваготонической установкой оберегания" с гипотонией, брадикардией и уменьшением объема производительности сердца (Deter et al., 1983). В тяжелых случаях соматическая картина дополняется гипопротеинемией, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду с нарушенным пищевым поведением Bruch (1971, 1973, 1980) и Slade, Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчивостью считают себя "нормальными" и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом. В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранняя попытка провести заболевание в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором клинический синдром был более точно отграничен относительно симптоматики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с открытием Sitnmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологические изыскания. Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии принадлежит Porta, неаполитанскому врачу XVI века. Он опубликовал монографию с названием: "Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, которая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli". Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении "Фтизиология или трактат о фтизе" под обозначением "атрофия или нервная чахотка" потерю субстанции тела, наступающую без лихорадки, кашля или одышки, но сопровождаемую потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликован в 1873 году в Париже капитальный труд по Anorexia hysterica, в котором он объяснял эту болезнь особым состоянием духа, т.е. психической перверзией, обусловленной признаваемыми иди скрытыми эмоциями больного. Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterics, т.к. считал, что она обусловлена функциональным выпадением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, предрасположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa. Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагаюсь связь между гипофизарной кахексией и нервной анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экстракты или трансплантаты тканей гипофиза. В последние десятилетия повышается интерес психиатров к феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. no Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в обществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности

Больные происходят преимущественно из средних слоев общества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки. Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда. Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как "предательство". С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т.ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений. Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на, с одной стороны, в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой – пища отвергается на основании стремления к аутаркии. Именно стремление к аутаркии, проводимое последовательно, приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению. При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений. При нервной анорексии представление "я должна похудеть" становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной анорексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи. Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства. Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит также зашитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что "ни в коем случае не хотят иметь толстый живот". Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых. В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии. Minuchin (1977), Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он понимает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии. Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что "каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение". Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто. Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет: "В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом". В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матерями, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций. Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи аноректиком повышенные ожидания социального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы тщательно отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает среди прочего туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет. Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, – описанная Simmonds гипофизарная кахексия. Нервная анорексия должна ограничиваться от симптоматической анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении, при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукротимая рвота). Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицинского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это "сохранить имеющееся – не больше, но и не меньше". Часто трудно, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе питания, с другой же, не слишком стеснить больных частым контролем, т.к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье. При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т.к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания снижаются. Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, т.к. "эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления" (Фрейд, цит. по Kohle, Simons, 1979). Терапия проходит трудно, в т.ч. из-за отсутствующего сознания болезни у пациентов. Ziolko (1971) писал об "обмене ударами" с врачом, который пациент "легко может выиграть достижением минимального веса". Kiitemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложение, но также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов. В последнее время все чаше рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974). Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуждать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лечения. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов. Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом применяются различные глубинно-психологические и телесно ориентированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индивидуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983). Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследовании даже 80 % излечившихся больных. Такое высококвалифицированное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической концепции оказывается устаревшим традиционное правило, по которому 10 % случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных, сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).