2.2.3. Эссенциальная гипертония

Основные аспекты

Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных первичных причин. Так Weiner (1977) в своем обзоре описывает эссенциальную гипертонию как разнородную симптоматическую картину, которая может возникнуть в результате изменения различных влияющих параметров. Наряду с соматическими, социальные и психические факторы имеют различное этиологическое, патогенетическое и хронизирующее значение при различных вариантах заболевания. В ФРГ недостаточно медикаментозно контролируемое повышенное давление выявляется у свыше 79 % мужчин в возрасте от 30 до 69 лет и у 64 % женщин этой возрастной группы (Stieber et al., 1982). Средняя частота посещения домашнего врача пациентами с гипертонией – 8,5 раз в год, т.е. примерно вдвое выше по сравнению с пациентами с нормальным давлением, что может быть указанием на уже имеющиеся сердечнососудистые осложнения, но также может соответствовать проблемам врачебного ведения и медикаментозным установкам этой группы больных. Гипертония имеет центральное значение как фактор риска, медикаментозная гипотензивная терапия в состоянии отчетливо снизить обусловленные повышенным давлением заболеваемость и смертность. Однако, важные проблемы возникновения, развития и хронифицирования повышенного давления крови остаются нерешенными. Благодаря расширению медицинских исследований, психологических и социальных концепций удается прийти к лучшему пониманию обусловливающих болезнь факторов и оптимизировать основы методов лечения. Bernsheimer (1967) установил частоту и причины различных форм повышения давления крови (табл. 4). Табл. 4. Формы повышенного давления крови (по Bernsheimer, 1967) Формы повышения давления % Эссенциальная гипертония Почечная гипертония Эндокринная гипертония Кардиоваскулярная гипертония Нейрогенная гипертония 79,9 14,0 3,5 2,0 0,6 Понятием ситуативной гипертонии v. Uexkull (1982) обозначил взаимообусловленность специфических условий окружения и реакций повышения давления. При индивидуальной – отраженной в биографии – внутренней готовности к реакции влияние окружения может действовать как пусковая ситуация для изменения давления крови. На ранней стадии гипертонии ситуативные колебания кровяного давления в зависимости от уровня, длительности и частоты вазоконстрикторных реакций имеют возрастающий риск относительно развития стабильной гипертонии. Структурные изменения в прекапиллярах, наряду со сдвигом барорецепторов и изменениями в почечном водно-солевом выделении, ведут к фиксации повышенного давления. Если эти изменения на ранней стадии обратимы при лекарственной терапии и еще не фиксированы морфологически за счет сопротивления соединительнотканных отложений в сосудах, то эпидемиологические данные подтверждают, что больные с систолической лабильностью кровяного давления, как и больные с повышенной реакцией кровяного давления, представляют отчетливо более высокий риск развития гипертонии или появления коронарного заболевания, по сравнению с нормотониками (Schmidt, 1983).

Картина личности

Часто указывалось в связи с личностью больных гипертонией на интраперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной, и чувством зависимости, с другой стороны. За исследованиями Alexander (1951), который связал появление гипертонии с желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении, последовало большое число работ, посвященных структуре личности гипертоников. Их социальное поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов. Если эти черты в ранних работах были обнаружены в первую очередь в наблюдавшемся поведении больных, то более новые исследования показывают, что в сравнении с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса. На примере летных диспетчеров Rose et a!. (1978) смогли показать, что они подвергаются угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительными с сослуживцами, но и когда они не воспринимают и отрицают производственный стресс. Von Baer et al. (1959, 1983; Baer, 1983) обратили внимание на непосредственное взаимодействие в семье, исследуя конфликтное поведение в семьях с гипертензивным отцом. Baer et al. изучают семью как клиническое единство и исходят из системного видения симптомов, когда они формулируют следующие гипотезы. Структура личности члена семьи – например, конфликтно-агрессивный импульс/зависимость гипертоника – затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом. С точки зрения динамики семьи авторы излагают следующие соображения относительно семейного скапливания эссенциальной гипертонии. В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т.е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополняющий аспект возможного воспроизведения эссенциальной гипертонии. Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают понимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroger, Petzold, 1985).

Лечение

Ситуация отношений врача и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного. Это соответствует скептическому и отклоняющему отношению этой группы больных по отношению к терапевтическим предложениям врача и может вести к избеганию врачебного наблюдения и нарушениям комплайенса. Но относительно развития устойчивого отношения врач-больной и принятия лекарственного терапевтического вмешательства действенной оказывается не только структура личности отдельного больного, но и поведение взаимодействия семьи в целом, напр., при необходимости готовности к сотрудничеству семьи и врача для проведения диетического и медикаментозного лечения. Условия для лечения гипертоника характеризуются:  – низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основном на незначительные субъективные симптомы;  – хорошими возможностями лекарственной терапии:  – личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в отношениях врача и больного и выражаться в ненадежности комплайенса. Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение врача к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, активное сообщение врачом информации, усиление собственной ответственности и самостоятельности, а также самовосприятия (напр., за счет самостоятельного измерения давления) и, конечно, по возможности простые схемы лекарственных назначений. Наряду с медикаментозным, психотерапевтическое лечение представляется лишь тогда целесообразным и показанным, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как средство поддержки медикаментозной терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать дозы лекарств.

2.3. Аспекты пищевого поведения

2.3.1. Питание

Стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека; последнее, в свою очередь, находится под его воздействием. При этом нельзя пройти мимо тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочисленных бытовых оборотах речи – говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы "прямо-таки съесть". Наш орган приема пиши, рот, остается одновременно пожизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

Питание – первоначальный опыт

Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время нашего существования столь решающего значения, как прием пиши. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и быть любимым. Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ребенком, ему следует как можно дольше идти навстречу в его потребности пищевого удовлетворения и вкусе. Так прием пиши становится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит т.н. принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогического воздействия на ребенка с помощью питания. По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется самому определить время своего кормления. Если младенец голоден и кричит, ему следует сразу же предоставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пиши; питание не навязывается ему и ограничивается лишь по указаниям врача. Ребенка также не следует специально будить для приема пиши. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удовлетворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов. Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать. Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым создавая наилучшие возможности для приспособления к его временному ритму. Противники этого метола утверждают, что нагрузка матери станет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик младенца и постоянно будет готова обслужить его. Она таким образом станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому новорожденному. На это можно возразить, что младенец, как упоминалось, приспосабливается к своему собственному ритму сна и бодрствования, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом, младенцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной потребности, как питание, и сопровождающей его материнской заботе, требуют, в конечном счете, у матери больше внимания, чем грудные лети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода оказывается вовремя услышанным. Кроме того, существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности. Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пиши. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития. В качестве еще одного примера можно привести т.н. трехмесячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает ему пишу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики. Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца. Spitz исследовал младенцев, помешенных в детском ломе с недостаточным количеством персонала, в результате чего дети получали мало заботы. Они получали достаточное с гигиенически-биологической точки зрения регулярное питание. Если дети оставались более 5 месяцев в таком режиме, 1/4 из них умирала от нарушений пищеварения. Остальные демонстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не возникали, а уже существующие исчезали, когда длительность их не превышала 5 месяцев. Уже Hufeland сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году. "Искусства продлевать человеческую жизнь", что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предполагал, что причиной этой смертности среди прочего является отрыв младенцев от матерей и холодное с ними обращение в приюте. Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, который "ничего не ест". Такие родители склонны к тому, чтобы не замечать связь между заботливым уходом и приемом пиши. Часто уход за ребенком исчерпывается для них тем, что он ест достаточно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки. Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые, в основном, чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Ребенок может очень по-разному реагировать на такое вымогательство родителей: он может из упрямства отказываться от пищи, он может есть лишь маленькими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями – вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отношений, лежащих в основе нарушений питания, является предпосылкой для действенного лечения.

Питание – коммуникативный процесс

Мы видели, что прием пиши имеет для младенца не только соматически-обменное значение, но и. кроме этого, он неразрывно связан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полностью не стирается в последующей жизни. Гёте в "Вильгельме Мейстере" метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства. "Голод" относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пиши вплоть до обжорства. В исследованиях Cremerius i!968) об этиологии ожирения эта символическая связь играет решающую роль. Mitscherlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на производстве часто служат не собственно удовлетворению в калориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбуждения, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пиши. Вообще прием пиши чрезвычайно пригоден для оживления настроения и самочувствия, что в аналогичной связи уже переживалось в прошлом. О таком опыте сообщает Пруст в своем романе "В поисках потерянного времени". Он описывает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чашкой чая: "Я поднял ложку ко рту после того, как подхватил ею кусочек пирожного. В момент, когда жидкость с пирожным коснулась моего неба, я вздрогнул от необыкновенного переживания, всплывшего во мне. Как гром среди бела дня меня охватило восхитительное блаженство, о происхождении которого я не имел ни малейшего понятия". Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он спросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Он сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой молодости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним – летняя дача, соседний сад и местечко Комбрэ – чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок. В силу тесной связи еды и настроения, прием пиши не является самым подходящим пунктом для воспитательных мероприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях "у человека пропадает аппетит", затрудняется и снижается укрепления жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи. К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмосферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зрительное впечатление, стимулирующая аппетит. В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен интересный эксперимент по оценке психических влияний на аппетит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добровольцами несколько мужчин, привыкших плотно и хорошо поесть. Они получали в качестве еды все, чего хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в маленькой пустой комнате. Эксперимент пришлось очень быстро прекратить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых. Подобный эксперимент представляет собой, конечно, крайнюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сделать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда, и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пиши. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовленная пища удовлетворяют не только чувство красоты. Наслаждение едой, не уменьшенное, но повышенное внешними моментами, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессознательно связано с упоминавшейся потребностью в любящей заботе, безэмоциональное кормление представляет собой разочарование, которое при постоянном повторении может вести к вреду для здоровья. Kaufmann (цит. по Muller-Eckhard, 1970) обратил наше внимание на то, что различные средства питания указывают на определенные особенности структуры потребностей. В капитальной работе он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пишу с компонентами уверенности, вызывающую чувство защищенности (напр., молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пишу, подчеркивающую социальный статус (икра и прочие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или вознаграждение (например, сладости). Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Muller-Eckhard (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских изделиях те сласти, которых им не хватает в любви.

Практические выводы

Прием пиши находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе. Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может вести к тому, что даже правильно подобранное питание будет действовать неблагоприятно. Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой же пели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материальные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в письменном виде, вручаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными специально для него замечаниями. В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания пли желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.