1.2.2 Психодинамические концепции

Специфические для болезни конфликты – конверсия

Врач и аналитик Alexander (1891-1964) предложил обширную и связную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал "одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений". Он исходил из того, что "психосоматические исследования требуют столь же детального и точного описания психологических взаимосвязей, как и точного наблюдения сопутствующих физиологических процессов" (Alexander, 1951). При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим "конституциональный фактор X". Основываясь на различении Фрейдом конверсионных симптомов (напр., истерического нарушения моторики) и сопровождающих актуальный невроз (напр., невроз сердца) вегетативных картин, Alexander (1951) различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Вместе с Фрейдом он видит в конверсионных симптомах символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом сценой символического выражения происходящего. Симптомы вегетативного невроза являются, по Alexander, не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Здесь он ссылается на Cannon (1975): "Повышение артериального давления под воздействием, например, гнева не сбрасывает аффект, а представляет собой физиологический компонент целостного феномена гнева... повышение желудочной секреции под влиянием прочувствованной потребности в пище есть не выражение или сброс этих чувств, это адаптивная подготовка желудка к приему пищи" (Alexander, 1951). Alexander говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии сбрасывающего напряжение, направленного вовне действия. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах. Причиной блокады действий, по Alexander, являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индивидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, облегчает – наряду с конституциональными факторами – телесные проявления. Конфликтные констелляции, по Alexander, могут быть вскрыты лишь в ходе длительной анатитической работы. В противоположность другим психосоматикам, например Dunbar (1947), которые пытались найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами, Alexander направил особое внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Он задал следующее направление исследованиям: "Специфичность следует искать в конфликтной ситуации" (Alexander, 1951). Его модель часто обозначается поэтому как "теория специфических для болезни психодинамических конфликтов". Первая классификация ориентировалась на различные функции вегетативной нервной системы. Alexander (1951) различат симпатическую и парасимпатическую готовность. Симпатическая готовность проходит в известной мере впустую, когда не изживаются агрессивно-враждебные стремления: "Всегда, когда возможности выражения конкурентных, агрессивных и враждебных установок в произвольном поведении сдержаны, симпатикоадренергическая система попадает в состояние длительного возбуждения. Вегетативные симптомы следуют за фиксированным симпатическим возбуждением, которое застаивается, т.к. не происходит выполнения реакций борьбы или бегства" (Alexander, 1951). Alexander наглядно продемонстрировал это на примере больного с эссенциальной гипертонией. Если не реализуются тенденции пассивного поиска помощи, впустую проходит парасимпатическая готовность. Зона их действия среди прочего – желудочно-кишечный тракт. Alexander (1951) в особенности ярко разработал это на примере язвенного больного. Строгое различение симпатической и парасимпатической готовности критиковалось интернистами так же, как и разделение болезней выражения и вегетативного невроза. Подвергайся сомнению также и принцип специфичности конфликта. Психосоматическая теория обязана, однако, подходу Alexander необычайно тщательными исследованиями и дифференцировкой эмоциональных переживаний и физиологических реакций, навсегда оставившими след в развитии психосоматической медицины.

Десоматизация – ресоматизаиия. Двухфазное вытеснение

Schur (1897-1969), врач, аналитик и с 1928 г. лейб-медик Фрейда развивал, в особенности на примере кожных заболеваний, модель для объяснения психосоматических болезней, ставшую известной под названием "Десоматизация и ресоматизаиия". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур реагируют бессознательными первичными процессами на нарушения гомеостаза механизмов их физиологической регуляции. Возрастающая структурированность Я по ходу прогрессирующего созревания позволяет все более осознанные, соответствующие вторичным психическим процессам, формы переработки опасностей и ситуаций страха. Формирование функций восприятия делает возможной, например, возрастающую объективную оценку реальности, развитие памяти открывает возможность к процессам планирования. Становятся возможными рефлексия, контроль инстинктов и аффекта; тем самым обеспечивается способность индивидуума нейтрализовать энергию инстинкта. В процессе десоматизаиии растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза. Если же Я лабильно, и в отягощающих ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, под давлением неуверенности в себе может наступить регресс. Если перейден порог способности психической переработки, то при "определенном, предрасположенном генетикой и развитием, состоянии органов и органных систем может произойти формирование соматических симптомов. Долгий и болезненный процесс созревания подвергается вдруг в какой-то момент обратному развитию. Я теряет свою способность к вторично-процессуальному мышлению, оно оперирует не нейтрализованными формами энергии и не может больше поддерживать с трудом достигнутую десоматизацию своих реакций. Этот тип регрессии с ресоматизацией мы обозначаем как физиологическую регрессию... Отсюда можно сделать вывод, что появление соматических стигм связано с определенными функциями Я... Существуют параллели между преобладанием первично-процессуального мышления, отказом нейтрализующих функций и ресоматизацией реакций" (Schur, 1974). A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Schur и представления Фрейда о конверсии развитием своей концепции двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По Mitscherlich, хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития: "Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Мы говорим поэтому о двухфазном вытеснении или защите" (Mitscherlich, 1956). Эта модель объясняет также часто наблюдаемую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее.

Болезни готовности и выражения

V. Uexkull (1963) говорит, в соответствии с концепцией Cannon о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности происходит переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасное событие, в телесную готовность. В этой реакции тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективную правду опасности, а на эмоции и аффекты. Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие, не осуществляется. Это может иметь следствием постоянное нарастание активации органных функций и. например, язву на фоне длительно повышенного выброса желудочного сока. Часто повторяющаяся "гипертония готовности" может вести через реактивные изменения прекапиллярных артериол к постоянно повышенному периферическому сопротивлению и к эссенциальной гипертонии. По v. Uexkull (1963), заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. От заболеваний готовности v. Uexkeull (1963) отличает конверсионные синдромы, которые он описывает как болезни выражения. В основе их лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, т.е. желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как "обломки действий". Эти симптомы имеют "значение выражения", они, в противоположность симптомам болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованные попытки выражения. V. Uexkull, развивая свою модель ситуативного круга (1988) подобно v. Weizsaecker с его гештальт-кругом (1940/50), предвосхитил дискуссию кибернетических модельных представлений и системно-теоретических концепций в психосоматической медицине.

Алекситимия

Введенным Sifneos (1973) понятием атекситимия (лат. legere – читать; греч. thymos – чувство) обозначается неспособность человека к эмоциональному резонансу. Парижская школа Marty и De M'Uzan уже в 1963 году описала тип психосоматического больного, характеризовавшийся неспособностью к свободному фантазированию, повышенно "оперативным мышлением" ("pen-see operatoire") и "свободным от сновидений конкретизмом". Ограничение способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний в особенности выражены у психосоматических пациентов. Они значительно отличаются в этом отношении от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни. Вербальное поведение невротиков отличается так же сильно от такового у психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликтные содержания. Психосоматические больные, вновь в отличие от невротиков, хорошо адаптированы в своем социальном окружении; они могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и ощущением, что у них нет проблем. Для этих больных язык органов, боль является "будильником в их ненарушенном мире", как это выразил v. Weizsaecker (цит. по Huebschmarm, 1952). Алекситимия ведет свое происхождение из семейной среды, в которой нет места выражениям чувств относительно реальности жизни. Эта позиция может затем углубиться в многолетнем обучении ригидному следованию общественным нормам. В то время, как большинство авторов сходным образом описывает "ядерную симптоматику" алекситимического поведения, само понятие алекситимии, в особенности относительно его этиологического отнесения и клинического значения, оспаривается (v. Rad, 1983). Существенным нам представляется, чтобы врач не страдал алекситимией, если он собирается лечить психосоматических больных.

Потеря объекта

Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания. Freyberger (1976) описывает потерю объекта как "процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта". Типичные примеры переживаний потери объекта – потеря близких (напр., временная или длительная потеря контакта с родными) и деятельности (напр., профессии). Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарциссическую травму. Потеря остается непреодоленной. В дальнейшем могут наступать депрессии, в которых больным владеют чувства "given up – giving up" (Engel и Schmale, 1968). За депрессиями вновь могут следовать телесные нарушения. Исходя из работ Engel и Schmale (1968), Freyberger (I976b) описывает следующие психодинамические факторы психосоматических больных: 1. Депрессивность после потери объекта и нарциссического нарушения. 2. Орально-регрессивные черты. 3. Агрессивная зашита. 4. Ограничение способности к интроспекции. Эти факторы, которые он объединил понятием "прегенитальное нарушение созревания", представляют собой – как и алекситимия – факторы, предрасполагающие к психосоматическим заболеваниям. С помощью "алекситимии" и "прегенитального нарушения созревания", Freyberger (1976) набрасывает "психосоматическую линию развития", которая у психосоматических больных под рубриками "симптом", "конфликт" и "личностные особенности" включает следующие психосоматические характеристики:

Симптом 1. Эмоциональный обморок. 2. Депрессия истощения.

Конфликт 1. Потеря объекта. 2. Нарциссическая травма. 3. Агрессивная зашита.

Личностные особенности 1. "Неуверенность Я" или "слабость Я"; это: недостаточная интроспекция, нарушенное "базисное доверие", сниженная фрустрационная толерантность с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к научению новым эмоциональным установкам. 2. "Душевная пустота" вследствие сниженного чувственного переживания и автоматически-механических мыслительных процессов, вместе с уменьшенной способностью психической переработки вследствие недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с этим компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей. 3. Орально-нарциссическое нарушение с подчеркнутой склонностью к непереработанным переживаниям потери объекта. 4. Защитное поведение; в особенности "жалобно-обвиняющие" действия, включающие интенсивные желания зависимости от "ключевых фигур" с целью вновь завладеть разочаровывающими объектами и компенсировать обиду.