5.6. Группы больных

К счастью, большинство стоматологических пациентов, благодаря лучшему знанию проблем стоматологии, с одной стороны, и усилиям зубных врачей по достижению обоюдных партнерских отношений, с другой, в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. В большинстве случаев лечение, как и мотивация к мерам профилактики, осуществляются без особых трудностей. Имеются, однако, определенные группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии зубного врача. Сюда, наряду с детьми, подростками с их специфически возрастной лабильностью и ранимостью, относятся прежде всего невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами (Elhardt, 1962). Еще одной группой являются пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей

Оно начинается уже во время беременности при разъяснении матерям или родителям о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей относительно стоматологических проблем существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Переживания детства, связанные с посещением зубного врача, во многом ответственны за последующую интенсивность страха и сопротивления, с одной, или понимания и сотрудничества – с другой стороны (Schater et al., 1974). В стоматологическом обслуживании детей и юношества сегодня должны все больше учитываться также психологические и медико-социальные проблемы в связи с возрастанием числа и степени тяжести аномалий развития в этих группах. Соответственно чаще можно встретиться с детьми и подростками с психическими отклонениями, у которых депрессивная симптоматика преобладает над соматической и иной психической патологией. Стоматолог должен отдавать себе отчет в том, что вообще лечение зубов у детей означает стрессовое переживание, интенсивность которого зависит от возбудимости маленьких пациентов. Дети склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения свои личные проблемы и страхи. Поэтому важно иметь представление и о семейной среде. Дети в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли, и в которой они не могут сопротивляться безнаказанно Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения (May, Sqazorni, 1969). Обстановка приемной также не всегда соответствует психической и возрастной ситуации ребенка, отсутствуют адекватные возрасту материалы для чтения, игрушки для отвлечения и снятия страха. В особенности важным является поведение родителей, сопровождающих детей. Вместе со страхом детей они нередко переживают свой собственный, никогда не преодолеваемый до конца страх. Поэтому они не в состоянии правильно утешить иди отвлечь детей и предотвратить детские проявления страха: категорический отказ войти в приемную, открыть рот; плач, крики, попытки вырваться. Причины такого упрямого поведения, которое может наблюдаться и без предшествующего опыта посещения зубного врача, еще не вполне разъяснены. Во всяком случае девочки демонстрируют более выраженный страх, чем мальчики (Luban-Plozza, 1969). Если ребенку предстоит лечение зубов, позиция родителей, сиблингов или друзей имеет решающее значение. Их боязливое поведение или установки могут стать образцом для "социального подражания" и вызывать страхи вне наличия собственного травматичного опыта. Сопровождающие лица, являющиеся с наилучшими побуждениями, часто оказываются скорее отягощением, чем помощью, их следует держать подальше от кабинета. Существенно облегчает позднейшее лечение, по имеющемуся опыту, когда ребенку без надобности собственной терапии приходится сопровождать кого-то из родителей для лечения у зубного врача. Таким образом он постепенно знакомится с этой обстановкой без одновременного приобретения болезненного опыта. Неумелый в обращении с детьми зубной врач склонен к тому, чтобы принимать авторитарный и репрессивный рисунок поведения, или хвататься за транквилизаторы. Проблему страха это не решает. Принесенного с собой плюшевого мишку или любимую куклу следует иногда допустить в качестве союзника против страха. Визит к врачу должен от приветствия до прощания протекать по твердым правилам. Разделение лечения на отдельные отрезки, проводимые всегда в одной и той же последовательности и снабжаемые объяснениями на понятном ребенку языке, придадут нашему маленькому пациенту больше уверенности в том, что он будет сталкиваться лишь с чем-то знакомым. С помощью коротких пауз (полоскание, наполнение стакана) мы должны идти навстречу его желанию двигаться и стремиться к тому, чтобы каждый сеанс терапии завершатся, пусть маленьким, ощущением успеха, повышающим доверие к себе (Loch, 1963). Нервозность, неуверенность и спешка делают детей беспокойными, боязливыми и агрессивными. Дружеский, уверенный вид с соответствующей мимикой и контролем голоса являются непременными для хорошего успеха лечения. Ребенку как пациенту следует сообщить чувство, что он является центром нашей деятельности и нашим главным партнером, В школах и детских учреждениях хорошо зарекомендовало себя одновременное присутствие многих детей в одной приемной; взаимное оказание помощи и ободрение существенно облегчают понимание хода лечения и приближение к путающим объектам (бормашина, шприц), поскольку обследование и лечение, во избежание путаницы и неуверенности, проводится для всех в одной и той же последовательности. Бригадная работа в особенности важна для инструктирования, мотивации и упражнений в области профилактики. Регулирование положения зубов предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем консервативное лечение, поскольку в результате бросающегося в глаза положения зубов или аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. Доказанные психосоматические аспекты челюстной ортопедии все еще, к сожалению, являются падчерицей преимущественно технически ориентированного лечения. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, которые, как это уже доказано, коренятся в ранних нарушениях отношений между матерью и ребенком, в силу чего должны быть вовлечены в целостное санирование органа жевания и речи развивающегося человека. Нарушение в сфере слуха, голоса и речи как следствие нервно-мышечных дисфункций требует от врача особых психологических и коммуникативных способностей. Они должны вестись лишь в рамках бригадной работы логопедов, физиотерапевтов, ортопедов, родителей и самих детей (Assal, 1976; Loebel, 1976).

Профилактика у подростков

Дети обучаются правильному уходу за зубами и разумному питанию так же, как они учатся читать и писать (Magri, 1983). С помощью информации, тренировки и постоянного мотивирования должны сформироваться двигательные и ментальные привычки, на которых основываются, можно сказать – программируются, гигиенически необходимые последовательности действий. Возникающее в рамках коллективной и индивидуальной профилактики "сознание зубов" требует не только самостоятельной ответственности, необходимой для поддержания здоровья зубов по окончании школьного возраста, но и определяет в основном установку индивидуума к стоматологии. Поэтому очень важно, чтобы обучение оральной профилактике проводилось без морализующего подтекста. При появлении кариеса, всегда возможного несмотря на самую лучшую гигиену, может иначе установиться чувство вины, вызывающее по механизму обратной связи страх перед необходимым лечением. Целью профилактического обучения должно быть не только обеспечение полного отсутствия кариеса, но и разумный уход за зубами и положительная установка на стоматологию, снижающая страх перед лечением. Наряду с семейным примером и действиями школьного врача, содействие и собственная убежденность учителя являются решающими относительно того, укоренятся ли приобретенные привычки достаточно глубоко, чтобы подросток не пренебрегал профилактическими мероприятиями и по окончании школы. Учебные нагрузки, часто связанные с переменой места жительства, прекращение влияния семьи и возрастные изменения личности есть лишь некоторые из факторов, отрицательно воздействующих на гигиену зубов, пока подросток не осознает, что сам должен заботиться об этом. Особые проблемы оральной профилактики имеются у инвалидов по врожденным психическим или физическим заболеваниям, умственно отсталых, нарко- и токсикоманов, групп юношеской преступности, т.е. т.н. краевых групп относительной общественной нормы. Опыт показывает, что в домах инвалидов возможна коллективная профилактика. Предпосылкой является положительная установка персонала и наблюдение зубного врача, оказывающего мягкое и заботливое воспитательное воздействие, формирующее личную ответственность и активность каждого ребенка. У остальных групп имеются сложные клинические картины, в целом свидетельствующие об ослаблении личности, внешне проявляющиеся в виде пассивности, агрессивности, дискордантности и т.д. Еще более, чем с нормальными лицами, здесь требуется не только объяснять, но и выслушивать и расспрашивать, стараясь не активировать ситуации, приведшие к актуальному состоянию. Для проведения успешной профилактики следует учитывать основные психологические правила, кратко формулируемые ниже:  – избегать упреков с тем, чтобы не вызывать чувства вины;  – контрольный осмотр должен подаваться не как экзамен, а как оказание помощи;  – сначала упомянуть об успехах, затем проводить коррекцию;  – информацию подавать удобоваримыми дозами;  – использовать бригадный метод обсуждения больных.

Трудные больные

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, больными и претенциозными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур: истерической, обсессивной. депрессивной и шизоидной. Здесь имеет место повышенная готовность к страху или проявление его в скрытой, не видной снаружи форме, иногда даже в виде обмороков, рвоты и т.п. Все это коренится в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами. Знание о механизмах такого повеления может вести к стабильным отношениям врача и больного и к соответствующим возможностям терапевтического воздействия. В тяжелых случаях показано привлечение психотерапевта (Elhardt, 1962). Больные с преимущественно истерической структурой представляют собой источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция зубного врача, действие которой повышается, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором. Пациенты с обсессивными чертами чаше закрепощены, зажаты. полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивости, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх этих больных перемешается в чисто соматическую сферу в виде бледности, тахикардии. У них показан хороший контроль сердечно-сосудистой системы (Elhardt, 1962). Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зуб имеет для них повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычные больные, воспринимают связанный с этим дефект или потерю. В интересах адекватной формы лечения, зубной врач должен осторожно осведомиться о реакциях таких больных при предшествующих оперативных или стоматологических вмешательствах. Решающим здесь является то, что больной должен восприниматься как личность, а не "случай". Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное психологическое питание в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если зубной врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью (Elhardt, 1962). Заключенные относятся к трудным пациентам вследствие своей особой личностной и социальной ситуации. Соответствующие исследования выявили накапливание психологических проблем (Schenker, 1977), прежде всего, бросающуюся в глаза небрежность к гигиене полости рта, плохую готовность к сотрудничеству при проведении профилактических осмотров и повышенное стремление к потреблению сладкого, прежде всего у принудительно абстинентных наркологических больных. Визит к зубному врачу представляет для заключенного не только возможность контакта с миром за пределами тюремных стен. То, что с ним занимаются лично и дают почувствовать, что и для него есть смысл заботиться о сохранении зубов, может постепенно возвратить ему чувство собственной ценности и. тем самым, сделать существенный вклад в восстановление душевного равновесия в рамках процесса ресоциализации. Кроме этого, есть больные, не относящиеся к особой группе, лечение которых, однако, сопряжено с большими трудностями. Речь идет о психически лабильных иди больных, которые часто ставят врача перед непреодолимыми проблемами и при наличии неврологических или психиатрических симптомов требуют тесного сотрудничества с психотерапевтом (Reisner, 1972). Есть также большое число больных, которые вследствие возраста или инвалидности не могут перемешаться или требуют каких либо особых возможностей лечения. Это – физическая инвалидность, умственная отсталость, врожденные дефекты, заболевания обмена веществ, судорожные состояния, аутизм, слепота, глухота, гемофилия, а также онкологические больные. Санация зубов у них требует особых способностей, прежде всего, успокаивающего воздействия на больного и в определенных случаях модификации консервативного лечения. Их желания и потребности в стоматологическом обслуживании еще далеко не полностью удовлетворены, в особенности это касается обитателей ломов для хроников или больных на постоянном постельном режиме. Организация программы стоматологического обслуживания для инвалидов – почетная задача коммунальных служб. Хорошие успехи обещает здесь бригадная работа, сотрудничество врача, родных, социальных работников и педагогов (Zimmermann, 1977).