2.4.3. Эмоциональная диарея

Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повышенная активность толстого кишечника и поносы, которые чередуются с запорами и могут сопровождаться нехарактерными вегетативными нарушениями. Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности. Личность характеризуют страх перед авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и социального успеха. Чувство страха и изнурения, хронически ощущаемое больным, может быть наиболее отчетливо проиллюстрировано состоянием экзаменующегося или оратора: "Он видит себя потерпевшим неудачу, бессильным, побежденным. Лишь отдачей, подарком может он надеяться получить признание" (Brautigam, Christian, 1973). Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка. Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно мотивирован для такого лечения.

2.4.4. Раздражимость толстого кишечника

Синонимами являются понятия "спастический толстый кишечник" и "слизистый колит". Этим страдают до 50 % всех больных на приеме у врача по поводу абдоминальных расстройств. Симптоматическая картина характеризуется диффузными абдоминальными болями, чередующимися поносами и запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями. Дифференциально-диагностически симптоматика ставит иногда лечащего врача перед значительными проблемами, т.к. исключать приходится все заболевания желудочно-кишечного тракта. Petzold, Reindel (1977) указывают на то, что все патофизиологические проявления раздражимости кишечника могут обнаруживаться и у здоровых лиц, так что разница в функции толстого кишечника имеет здесь не качественный, а количественный характер. При раздражимости толстого кишечника частые, не пропулъсивные сокращения обнаруживаются в большей степени, чем у контрольной группы. Эти проявления учащаются в стрессовых ситуациях и ведут к нарушениям функции толстого кишечника. Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре (Schwidder, 1965; Reindell et al., 1981) и на высокий уровень страха у этой группы больных. Терапевтически в первую очередь показаны диетические меры; лечение является отчетливо более успешным при комбинации с консультативно-поддерживающим психотерапевтическим вмешательством.

2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона

Основные аспекты

При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, периодические приступы, нарушения, годами остающиеся нераспознанными Часть больных выходит в спонтанные ремиссии. При болезни Крона речь идет о хроническом неспецифическом воспалении, преимущественно о конечном илеите, но могут быть вовлечены сегменты всего желудочно-кишечного тракта. Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается этиологическая роль инфекционных, вирусных и иммунологических факторов; сходства в иммунологической области позволяют думать, что обе болезни могут быть вариантами одного и того же патофизиологического процесса.

Картина личности

У 60 % всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлением предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По v. Weizsacker (1951), манифестация и обострения страдания коррелируют с "катастрофами переживания". Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений – патогенными могут также оказаться смена привычного окружения или изменения на работе – может произойти манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Мы говорили в этой связи о "кишечном самоубийстве" (Luban-Plozza, Meerloo, 1968). Так как больные отвергают свои аффективные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний, Marty. De M'Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и "эмоциональной неграмотностью" или эмоциональной незрелостью. Petzold. Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что пациенты с болезнью Крона феноменологически отличаются от больных язвенным колитом. В то время, как больные с язвенным колитом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют симбиотическую структур отношений, отделение от родительского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна. Больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию к индивидуации, а признаком пациентов с болезнью Крона является их выраженная способность к интроспекции. Сходство между двумя группами больных описывается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности позволить себе расчувствоваться.

Лечение

Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необходима также поддерживающая психотерапия относительно часто тяжелого общего состояния и регрессивной установки больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ставится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма врачебного разговора путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодоления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным. Целью укрепляющей Я терапии является стимулирование автономности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее. Petzoid, Reindel (1980) указывают в особенности на то, что долгосрочная терапия этих больных предъявляет высокие требования к сотрудничеству стационарного и амбулаторного секторов. Конфликты между лечащими врачами воспринимаются больными как угроза, перерабатываются ими как потеря объекта, что отчетливо негативно может отражаться па течении заболевания. Комбинация соматического лечения и психотерапии, напротив, в состоянии продлить ремиссии, сократить длительность приступов, смягчить субъективное восприятие страдания пациентов и стимулировать их социальную реадаптацию.

2.5. Болезни эндокринной системы

2.5.7. Гипертиреоз

Основные аспекты

Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемейных отношений в раннем детстве больного. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызывать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза. И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации. У больных с лабильным аффективным гомеостазом можно предвидеть осложненное течение с рецидивами. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность больных являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. Эта повышенная общая чувствительность первоначально служит обеспечению повышенного уровня деятельности организма в течение длительного времени.

Картина личности

Мы находим у больных готовность постоянно перевыполнять свои задания. Похоже, что этих больных в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или воспитании младших сиблингов. Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей. Они производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием или собственной ответственностью или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью. По Alexander (1951), гипертиреоидный больной – человек, "пытавшийся выдержать всю его жизнь борьбу со своим страхом". Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у больных носит, по-видимому, функцию самоуспокоения. "Контрафобические" черты устанавливаются в более чем 2/3 случаев, отрицание и вытеснение страха – в более 1/3. У 4/5 больных отмечается в течение всей жизни стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда. У женщин это проявляется в повышенной потребности производить на свет детей и, no-возможности, усыновлять детей сверх этого (Bra'iitigam, Christian, 1973).

Лечение

Наряду со стандартным соматическим лечением эффективно стабилизирующее психотерапевтическое ведение, включающее фокальную переработку конфликтных пусковых ситуаций. Kriiskemper, Kruskemper (1976) сообщают, что на фоне медикаментозной терапии формируется тенденция больных к невротическому модусу переживаний. Стабильное ведение домашним врачом, дополняемое поддерживающей психотерапией, может положительно влиять на течение заболевания и снижать рецидивирование.