10.4. Помощь в диалоге

Достаточно ли вообще у интерниста времени для более интенсивного разговора со своим пациентом? "Как же найти время там, где его как будто бы нет?" – спрашивает Meier (1968) и продолжает: "Вы можете себе представить, что раскованный диалог с больным не может происходить, если рядом в приемной ждут двадцать человек, читают и выжидательно покашливают. Наш рабочий день должен быть организован таким образом, чтобы в нем было место и для посещений больных на дому, и для обычного приема, и для наших психических больных, с которыми мы должны посидеть вместе полчаса или целый час, чтобы они могли почувствовать теплоту, оттаять и осознать, что врач не только видит их проблематику, но и принимает ее к сведению с полным пониманием". Часто больные страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не врачом, а лишь самим больным. Врач может, впрочем, предложить ценную помощь, предоставив себя в распоряжение как понимающего партнера. В ходе разговорной терапии часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто потому, что больной их принимает. Врачебный разговор на приеме есть не простая форма диалога и не простая медицина. Именно при этом типе сближения мы должны включаться с особенно личным акцентом. Schlegel (1963) рассказывает: "Внутренне надо снять белый халат. Авторучка и история болезни откладывается в сторону, одна нога забрасывается на другую, руки скрещиваются на груди, и в результате моих экспериментов случай заболевания превращается в знакомого человека. Я мог бы также сказать: экземпляры становятся индивидуумами, безымянный представитель homo sapiens превращается в такого же, как я, или, в привязке к ситуации, консультация превращается во встречу. Теперь я что-то знал о судьбе этого больного, о его характере, о способах его реагирования на эту судьбу. Именно благодаря этому они прекращают быть экземплярами, ибо судьба и характер накладывают на человека отпечаток индивидуальной неповторимости. Можно, наверное, сказать, что я участливо встретил этого больного. "Участие" не означает, однако, "сострадание", как это часто поверхностно понимают: "участие" есть "сопереживание". Во многом судьба и характер похожи на мои, во многом – наоборот. Я узнавал своих собратьев как осуществление других человеческих возможностей. Это как если бы я сказал себе: происходя от таких родителей, пройдя через такую судьбу, я был бы сейчас таким же, как этот больной. Случай заболевания становится знакомым. Но что такое знакомый? Мы, врачи, должны это знать, поскольку большинство из нас точно знает, кого он лечит – больных или родственников и знакомых". Очень важно не отдаваться во власть иллюзий, определяя цели лечения. Чрезмерность оптимизма и уверенности могут стать корнем фрустрации и следующего за ней напряжения, как для врача, так и для больного. Она может разрушить складывающиеся между ними отношения. Цели лечения могут простираться от симптоматической и аффективной поддерживающей терапии вплоть до полного восстановления психофизического равновесия. В большинстве случаев, впрочем, в особенности при невротических аномалиях развития, умнее довольствоваться результатом, располагающимся между двумя этими крайностями: надеются на нечто большее, чем просто ослабление симптоматики, но не ожидают полного излечения. Многие вопросы остаются открытыми. Как можно избежать фиксации симптомов в рамках отношений врача и больного? Где, собственно, входная дверь в специализированную психотерапию? Какие формы психотерапии должны подключаться? Для врача, который собирается провести т.н. малую или краткосрочную психотерапию, необходимо знать основные предпосылки для проведения различных видов лечения. Помимо, естественно, соответствующего общего образования и требуемых специальных познаний, врач должен иметь способность слышать "шепотную речь бессознательного" и сверх того обладать духовной подвижностью, позволяющей ему одновременно оперировать многими терапевтическими техниками. Сюда относятся также личные качества и внутренняя готовность, истинное желание помочь и непредубежденное признание возможной ограниченности возможностей и потребностей больного. В заключение этого раздела мы хотели бы представить рассуждения Bleuler (1970) из статьи "Останемся при больном": "Грустно осознавать, что мы могли бы смягчить страхи и заботы многих больных, если бы имели для этого больше времени Нам бы нужно было тогда меньше анальгетиков, снотворных и транквилизаторов, вероятно также и слабительных и укрепляющих, возможно даже немного меньше инсулина у диабетика, или мы смогли бы уберечь роженицу от разрывов. Мы могли бы, утешая и расслабляя больных, облегчить многое, например, способствовать улучшению сна, аппетита и пищеварения. Мы знаем также, что у по меньшей мере четверти наших больных соматическая диагностика служит лишь тому, чтобы исключить показания к соматической терапии, и что этим больным помочь или вообще нельзя, или только с помощью психотерапии. Удручающий вопрос: сколь многим из тех, которым можно было бы помочь психотерапевтически, мы действительно помогаем? Мы знаем сегодня, что личное участие врача многое означает для больного, мы постоянно читаем и пишем об этом. Отношения врача и больного на переднем плане терапевтического процесса имеют сами по себе терапевтическое значение, в их рамках действуют суггестивные и психокатарсические силы. От них зависит оптимальное консультирование. Они создают хорошие условия для расслабления, очищения, ориентировки в себе и созревания личности. Уже поэтому не так уж далеко от истины суждение о том, что кое-что, излучаемое личностью врача, проводящего лишь соматическое лечение, относится и к психотерапии. Что может предпринять отдельный врач против одиночества больного. Что такое его психотерапия в широком смысле понятия? В самую первую очередь он должен охотно возиться с больным. Он должен оставаться с ним несколько дольше, говорить с ним несколько больше и иногда выбирать с ним более личный и теплый тон, чем это безусловно диктуется лишь соматическими показаниями. Уже этим он может смягчить страдание; приглушая отчаяние и эмоциональное напряжение, он успокаивает также вегетативное возбуждение и напряжение, целительно действует на мышечное напряжение, дыхание, кровяное давление, сон. Если врач вступает в личностную близость к больному, он завоюет его для соматической диагностики и терапии и одновременно найдет пути и средства сделать свои советы действенными. Он будет тогда в состоянии найти правильную речь и правильный тон с образованными и необразованными, с умными и примитивными, с запуганными и решительными. Он не будет рекомендовать члену семьи диету, которую хозяйка дома неспособна приготовить; он не будет рекомендовать дорогостоящие меры, которые при данных финансовых возможностях больного неосуществимы; он скорее госпитализирует больного ребенка, если знает, что мать плохо ухаживает за ним, и наоборот; он скорее найдет правильный тон в разговоре с партнером больного, если знает, как обстоит дело с супружескими отношениями; даже в информации, направляемой работодателю, он может лишь тогда оказаться полезным больному, когда знает, какова атмосфера на рабочем месте и каково отношение к работодателю. Все это (и многое другое) возможно лишь когда больного врач знает лично, и когда больной знает, что интересуются не только его болезнью, но и им самим. Если больной видит, что врач учитывает его личные нужды, связь между ними будет еще теснее и терапевтически богаче".